SF12生活质量评分量表

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1.
您的姓名：
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2.
请输入您的手机号码：
*
3.
总体而言，您认为您的身体状况如何？
非常好
很好
好
一般
差
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4.
进行中等活动时您是否会受到身体状况的限制，比如移动桌子，推动吸尘器，打保龄球，打高尔夫球，如果受到限制，受限程度有多大？
是的，有很大限制
是的，有一点限制
不受限制
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5.
您的身体状况对爬楼梯的限制程度有多大？
有很大限制
有一点限制
不受限制
*
6.
最近四周是否因为身体状况的限制使得您实际做完的事情比想做的少？
是
否
*
7.
最近四周是否因为身体状况的限制使得您工作或其他活动的种类受到限制？
是
否
*
8.
最近四周是否因为情绪方面的限制（比如沮丧或焦虑）使得您实际做完的事情比想做的少？
是
否
*
9.
最近四周是否因为情绪方面的限制（比如沮丧或焦虑）使得您工作或从事其他活动时不如往常细心？
是
否
*
10.
最近四周您身体上的疼痛对您的日常生活（包括上班及家务）有多大影响？
毫无影响
有很少影响
有一些影响
有较大影响
有极大影响
*
11.
最近四周您有多少时间感到心平气和？
所有时间
大部分时间
很多时间
一些时间
小部分时间
从来没有
*
12.
最近四周您有多少时间感到精力充沛？
所有时间
大部分时间
很多时间
一些时间
小部分时间
从来没有
*
13.
最近四周您有多少时间感到心情不好、闷闷不乐？
所有时间
大部分时间
很多时间
一些时间
小部分时间
从来没有
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14.
最近四周有多少时间您的身体状况或情绪问题妨碍了您的社交活动（比如探亲访友等）？
所有时间
大部分时间
有时
偶尔
从来没有
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