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中小学生心理健康调查问卷
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指导语：亲爱的同学，您好！本问卷题目共23题，题目较简单也有一定价值，您的积极参与对这次调查是非常重要的， 希望您认真耐心作答。答案也无正误或好坏之分，且不需要署名，请按照您的真实情况描述自己，作答每个问题，您所告诉我们的一切都会严格地予以保密，因此不用有任何顾虑，再次感谢您的合作！
*
1.
你的性别是？
男生
女生
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2.
你的班级是？
*
3.
你目前所居住的地方？
农村
县城
城市
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4.
你考试前会紧张焦虑吗？
非常紧张
一般紧张
不紧张
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5.
你考试前三个小时有哪些紧张表现？
【多选题】
手心出汗
躁动不安
头昏脑涨想上厕所
大脑一片空白
口渴心跳加速
其他
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6.
你上课时会容易分神发呆吗？
经常如此
偶尔如此
从不如此
*
7.
做作业会拖拉，边玩边做，常常少做或者做错
经常如此
偶尔如此
从不如此
*
8.
你在生活中是否常常丢三落四
经常如此
偶尔如此
从不如此
*
9.
你与他人说话时常常心不在焉吗？
经常如此
偶尔如此
从不如此
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10.
你在日常生活中是否有以下习惯
【多选题】
上课时喜欢在座位上动来动去
喜欢和同学打闹，干扰别人的活动
在上课时偷偷讲悄悄话，做小动作
在教室走廊喜欢奔跑，或者喜欢攀爬树木
话比较多，喜欢插嘴
其它
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11.
你是否害怕考试想过旷课或者逃学，一直在家
是
否
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12.
你是否产生过厌学情绪，比如对学习失去兴趣，不认真听课，不想完成作业？
经常如此
偶尔如此
从不如此
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13.
你是否经常闷闷不乐，郁郁寡欢，喜欢一个人呆着或者独处，不喜欢和别人讲话？
经常如此
偶尔如此
有时如此
从不如此
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14.
你是否经常控制不住对网络游戏或者手机、玩具的诱惑，导致成绩下降
从不如此
偶而如此
大部分时间
几乎总是
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15.
自己犯错时，会过分责怪自己，甚至做出伤害自己的行为？
经常如此
偶尔如此
从不如此
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16.
你是否经常违反学校纪律，对老师和父母的思想教育产生抵触，比如叫你往东偏往西，不让做的事情偏要做。
经常如此
偶尔如此
有时如此
从不如此
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17.
心情极度沮丧时，是否产生过自杀念头。
从不如此
偶然如此
经常如此
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18.
你是否因为升学或者作业过多、无法交到好朋友而感到压力大
从不如此
偶尔如此
经常如此
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19.
当老师提问时，不敢举手回答，或者回答声音极小，谁也听不清。
经常如此
偶尔如此
从不如此
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20.
在学校时，你是否因害羞、胆怯不喜欢与人交往，害怕同学欺负或者嘲笑。
经常如此
偶尔如此
从不如此
*
21.
你是否因为成绩下降或者和朋友吵架而伤心很长一段时间，无法走出伤心情绪。
经常如此
偶尔如此
从不如此
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22.
你认为自己是个什么样的人？
【多选题】
活泼开朗
积极向上
腼腆害羞
喜欢吃和玩
内心敏感
好吃懒做
爱好学习
讨厌学习
其他
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23.
如果给自己打分你会打多少分？
非常不满意
满意
一般
很满意
非常满意
极其满意
评价对象得分