造口回纳_院前询问v1.15
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造口回纳_院前询问v1.15
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1.询问的有关内容与院前检查化验结果相结合，用于评估患者的病情及手术风险。 2.准确的评估有助于降低手术风险，提高手术安全性。 3.相关信息有助于选择恰当的治疗方案和精准的手术方式。 4.请您正确选择和仔细填写，大约32问。 5.问卷编者：长海医院肛肠外科.龚海峰
*
1.
患者姓名：
*
2.
性别：
男
女
3.
实足年龄（岁）：
*
4.
身高（厘米）：
*
5.
体重（公斤）：
*
6.
医保类型？
城镇职工医保
新农合医保
自费
*
7.
异地就医是否在当地医保局备案？
已备案
未备案
上海医保
*
8.
未备案原因？
不知道有备案这回事
当地医院不同意转诊异地就医
当地医保局说先自费，回去后再报销
医保局网络故障
正在办，尚未妥
其它原因
*
9.
是否受过外伤？
【多选题】
车祸
高处坠落
骨折
刀刺割伤
烧伤
烫伤
以上全无
*
10.
有无输过血（不是献血）？
有
无
*
11.
有无糖尿病？
有
无
*
12.
降糖药物选择？
胰岛素
口服药（具体药名，如格列齐特等）
*
不用药
*
13.
有无高血压病？
有
无
14.
降压药物具体名称（不用药填无）？
*
15.
是否发作过冠心病？
【
最少
选择1项】
心绞痛
心肌梗塞
无
*
16.
是否发作过脑中风？
【
最少
选择1项】
脑梗塞
脑溢血
无
*
17.
体内有无植入物？
【
最少
选择1项】
起搏器
心脏人工瓣膜
心冠脉支架
脑动脉支架
主动脉支架
宫内节育环
无
*
18.
近期一周内有无服用活血药？
【
最少
选择1项】
阿司匹林
华法林
波立维
泰嘉
丹参
三七粉
无
*
19.
有无不良习惯？
【
最少
选择1项】
吸烟
饮酒
无
*
20.
平日吸烟每天大约数量？
1-5支
6-10支
11-20支
20支以上
*
21.
当前戒烟了没？
未戒烟
已戒烟3天
已戒烟3-6天
已戒烟7-14天
已戒烟2周以上
*
22.
有无呼吸系统疾病？
【多选题】
慢性支气管炎
哮喘
无
*
23.
体力状况？
良好
一般
较差
*
24.
日常活动姿态？
步行
拐杖
轮椅
卧床
*
25.
散步大约可以走多少步或者多长时间？
小于1000步
3000-5000步
5000步以上
不到30分钟
超过30分钟
*
26.
门诊开待床证时直肠指诊做了吗？
做了
未做
*
27.
医生检查结束后说吻合口情况怎么样？
很好
轻度狭窄（手指勉强通过）
中度狭窄（手指扩张后勉强通过）
重度狭窄（手指不能通过）
医生没告诉我
*
28.
长海医院安排的院前检查做完了吗？
全部完成
尚未完成，仍在进行
暂时未做，正在老家办理医保备案手续
不知道有这回事
我不想做
*
29.
按照院前中心的安排，何时完成院前检查？
*
30.
患者这两天有无感冒症状？
【
最少
选择1项】
打喷嚏🤧
嗓子痒
流鼻涕
喉咙痛
咳嗽
发热🤒️（大约多少度？例如37.8）
*
以上全无
*
31.
填写人的联系方式
*
32.
您是患者的什么亲属？
爱人
儿子
儿媳
女儿
女婿
爸爸
妈妈
兄弟
姐妹
本人
其他关系（例如三叔、好友、同事等）
*
填写完毕，感谢您的耐心参与🍵
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