宣州区分局疫情防控“一人一表”问卷调查表（2021年1月21日）

       为切实加强新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，保障宣州区分局员工的生命安全和身体健康，落实行业和地方党委、政府的相关防疫防控部署，经宣州区分局党组研究决定，从即日起请每位员工每天必须于下午4时前负责任并如实填报此调查问卷。
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1.
您的姓名
*
2.
您今天身体状况如何？
一切正常
不适(选此项需填第3题)
3.
简述身体不适症状
*
4.
您今天是否离开过宣州区？
未离开
离开过(选此项需填第6、7题)
*
5.
您今天的具体位置在哪？
居家
单位
其它地方
6.
您今天离开宣州区前往何地？
7.
您今天乘坐了何种交通工具？【多选题】
公交车
私家车
电瓶车
火车
出租车
其它公共交通工具
*
8.
您今天是否与境外人员接触？
没有
有
*
9.
您直系亲属今天身体是否正常？
是
否(选此项需填第10题)
10.
简述您直系亲属今天身体不适症状
*
11.
您直系亲属今天是否离开过宣州区？
未离开
离开过(选此项需填12、13题)
12.
您的直系亲属今天离开宣州区到何地？
*
13.
您直系亲属今天是否与境外人员接触？
没有
有
*
14.
您是否有从境外返回入宣计划的家人、亲友？
有（请依次回答以下问题）
没有（请直接提交问卷）
15.
境外返回入宣计划人员姓名
16.
境外返回入宣计划人员入境时间？
17.
境外返回入宣计划人员途径口岸？
18.
境外返回入宣计划人员返回航班车次？
19.
境外返回入宣计划人员联系电话号码？
20.
境外返回入宣计划人员在入境后亲密接触的人员有哪些？
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