留守儿童调查问卷

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1.
您的性别:
男
女
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2.
你的年龄是：
6-8岁
9-11岁
11-15岁
16以上岁
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3.
你是独生子女吗？
A是
B否
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4.
你的父母在外打工吗？
只有父亲在外打工
只有母亲在外打工
父母亲都在外打工
父母都没有出去打工
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5.
父母出去打工，他们多久回来一次？
半年
一年
一年以上
不固定
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6.
现在和谁生活在一起？
母亲或者父亲一方
爷爷奶奶
外公外婆
直系亲属或其他
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7.
和在外面工作的父母联系时，他们最关心你的哪一方面的问题？
日常生活
身体情况
学习情况
交友情况
其他
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8.
平时监督你学习的人的文化程度是:
纯文盲
小学文化
初中文化
高中及以上
9.
平时照顾你的人对你的学习管的很严吗？
非常严厉
比较严厉
很少关注我的学习
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10.
你和他们生活在一起平时是否有矛盾？
A、经常有
B、偶尔有
C、从来没有
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11.
和他们生活有矛盾时你怎样处理？
A、吵架
B、闷不吭声
C、向父母诉苦
D、采取其他行为发泄
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12.
你在学校成绩如何？
优秀
良好
一般
很差
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13.
你对学习的态度:
听老师话，十分刻苦
听老师话，比较刻苦
一般，不爱听老师话
不努力，不听老师话
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14.
在生活或学习中如果遇到困难你会如何解决？
向家人或同学、老师诉说并请求帮助
自己想办法解决
不知所措
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15.
在与别人交往中，你是:
主动与别人交往
等别人跟你交往
不愿与别人交往
不清楚
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16.
你觉得父母不在身边，对你的学习和生活影响大吗？
影响很大
有一定的影响
还好，影响不大
基本没什么影响
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17.
在对待学习上，你对于自己有什么希望？【多选题】
希望自己的父母可以给予更多的教育和监督
希望老师可以给予更多的教导和关注
希望有更好的经济条件，有自己的学习资料和学习用品
不想读书了想尽快出去打工赚钱
希望自己学习成绩好，为父母争光
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18.
你觉得自己目前遇到的最大困难是什么？【多选题】
经济条件不能保证自己的健康成长
教育设施与教育水平落后
亲情的缺失与空白
其他
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