COVID-19病例会诊申请

填写病历申请会诊。
Fill in medical records for a consultation.
病人信息
Patient Information
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1.
姓名 Name:
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2.
性别 Sex:
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3.
年龄 Age:
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4.
国籍 Nationality:
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5.
现住址 Current Address:
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6.
主诉 Chief complaint:
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7.
现症见 Present symptoms:
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8.
舌象 Tongue demonstration:
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9.
脉象 Pulse condition:
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10.
体格检查 Physical examination:
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11.
检查结果 Test results:
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12.
既往病史 Past medical history:
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13.
已接受的医疗处理 Medical treatment received:
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14.
现用药情况 Current medication:
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15.
希望获得的建议 Expected advice:【多选题】
方剂使用建议 Recomended medical perscription
中成药使用建议 Recomended Chinese patent medicine
针灸取穴建议 Advice for acupoints selection
西医治疗方案建议 Recomended western medicine therapeutic schedule
其他 Other
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16.
是否允许视频会诊?
Online video consultations accepted/ not accepted?
允许 Yes
不允许 No
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17.
您的联系方式 Your contact information:【多选题】
姓名 Name
邮箱 E-mail
微信 WeChat
其他 Other
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18.
您是否愿意加入我们?
Would you like to join us?
是的 Yes
暂不 No
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