生活质量评价量表SF-36

亲爱的朋友：

您好！

我们对于您遭受疾病深怀同情，对疾病对您生活产生的影响也表示关注，这是一份关于疾病治疗前后，疗效评价的diao c。为了更好地为您和您的亲人提供服务，请您积极参与我们的工作，尽量完成这张调查表。

非常感谢您的配合支持！
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总体来讲,您的健康状况是:
非常好
分值：5
很好
分值：4.4
好
分值：3.4
一般
分值：2
差
分值：1
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跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
①比1年前好多了
②比1年前好一些
③跟1年前差不多
④比1年前差一些
⑤比1年前差多了
健康和日常活动
3. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
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（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（3）手提日用品。如买菜、购物等：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（4）上几层楼梯：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（5）上一层楼梯：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（6）弯腰、屈膝、下蹲：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（7）步行1500米以上的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（8）步行1000米的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（9）步行100米的路程：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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（10）自己洗澡、穿衣：
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
4. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
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（1）减少了工作或其他活动时间:
①是
②不是
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（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
①是
②不是
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（3）想要干的工作或活动种类受到限制:
①是
②不是
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（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
①是
②不是
5. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
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（1）减少了工作或活动时间:
①是
②不是
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（2）本来想要做的事情只能完成一部分：
①是
②不是
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（3）干事情不如平时仔细:
①是
②不是
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6. 在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
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7. 在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
①完全没有疼痛
分值：6
②有一点疼痛
分值：5.4
③中等疼痛
分值：4.2
④严重疼痛
分值：3.1
⑤很严重疼痛
分值：2.2
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8. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
①完全没有影响
如果7无8无，得分为6；如果7有8无，则为5。
②有一点影响
如果7无8无，得分为4.75；如果7有8无，则为4。
③中等影响
如果7无8无，得分为3.5；如果7有8无，则为3。
④影响很大
如果7无8无，得分为2.25；如果7有8无，则为2。
⑤影响非常大
如果7无8无，得分为1；如果7有8无，则为1。
9. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
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（1）您觉得生活充实：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（2）您是一个敏感的人：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（4）您的心理很平静：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（5）您做事精力充沛：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（6）您的情绪低落：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（7）您觉得筋疲力尽：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（8）您是个快乐的人：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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（9）您感觉厌烦：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
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10. 不健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
总体健康情况
11. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
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（1）我好象比别人容易生病：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
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（2）我跟周围人一样健康：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
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（3）我认为我的健康状况在变坏：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
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（4）我的健康状况非常好：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
非常感谢您的合作与支持！
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