社区公共设施需求调查问卷

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*

1.

您的性别是

男

女

*

2.

您的年龄为

18岁及以下

19-30岁

31-50岁

50岁以上

*

3.

您的学历是

初中或以下

高中/中专

本科/大专

硕士及以上

*

7.

以下公共设施您每周的使用次数为

	1次	2次	3次	3次以上	很少去这	从来不去或不清楚
卫生服务站
卫生服务站
文化活动站
文化活动站
幼儿园
幼儿园
老年活动室
老年活动室
体育活动站
体育活动站
生鲜超市
生鲜超市
停车场地
停车场地
小区绿化场地
小区绿化场地

*

8.

到达以下公共设施您使用的交通方式是

	自驾车或打的	公交或班车	自行车或摩托车	步行
卫生服务站
卫生服务站
文化活动站
文化活动站
幼儿园
幼儿园
老年活动室
老年活动室
体育活动站
体育活动站
生鲜超市
生鲜超市
停车场地
停车场地

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9.

您从家到以下公共设施的步行容忍时间为

	5分钟	10分钟	20分钟	20分钟以上
卫生服务站
卫生服务站
文化活动站
文化活动站
幼儿园
幼儿园
老年活动室
老年活动室
体育活动站
体育活动站
生鲜超市
生鲜超市
停车场地
停车场地
小区绿化场地
小区绿化场地

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10.

是否希望以下设施与同类设施集中布置

	是	无所谓
卫生服务站（与医院、药店等）
卫生服务站（与医院、药店等）
文化活动站（与体育活动站、艺术中心等）
文化活动站（与体育活动站、艺术中心等）
幼儿园（与托幼所、小学等）
幼儿园（与托幼所、小学等）
老年活动站（与托老所、养老院等）
老年活动站（与托老所、养老院等）
生鲜超市（与其它便利店）
生鲜超市（与其它便利店）
小区绿化场地（与公园、小游园等）
小区绿化场地（与公园、小游园等）

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