老年人心理健康调查问卷

亲爱的爷爷奶奶，您好！我们正在做关于老年人心理健康调查问卷，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并选择您认为合适的答案。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与，祝您身体健康，永远开心！
*
1.
1.性别（1-男，2-女）
1
2
*
2.
1.户口（1-农业，2-非农业）
1
2
*
3.
3.民族（如汉族）
*
4.
4.受教育年限（如5年）
*
5.
5.出生日期（如1997.10.08）
*
6.
6.您曾经的职业
1.农民
2.工人
3.政府职员或教育工作者
4.商人
5.医务人员
6.其它
*
7.
7.您的婚姻状况
1.未婚
2.已婚
3.离婚
4.丧偶
*
8.
8.您的主要经济来源是？
1.农耕
2.个体经济
3.子女赡养费
4.政府保障金
5.其它
*
9.
9.您对自己的全身健康状况评价如何？（只选一个答案）
1.很好
2.较好
3.一般
4.较差
*
10.
10.您是否曾经患过由医生确诊过的下列慢性病？【多选题】
1.中风
2.糖尿病
3.高血压
4.心脏病
5.其它慢性疾病
6.没有
7.不知道
*
11.
11.您过去的30天里，是否参加这些娱乐活动，如散步，广场舞等。
1.每天都有
2.每周>=1次以上
3.每周<1次或不参与
4.说不上
*
12.
12.您常年和谁生活在一起？
1.与儿女一起生活
2.女在外地，自己独立生活
3.无儿女，自己生活
*
13.
13.您是否希望和儿女一起生活？
1.希望，可以享受天伦之乐安度晚年
2.不希望，不想拖累儿女
3.无所谓
*
14.
头痛
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
15.
神经过敏
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
16.
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
17.
头晕或昏倒
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
18.
对异性的兴趣减退
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
19.
对旁人责备求全
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
20.
感到别人能控制你的思想
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
21.
责怪别人制造麻烦
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
22.
忘记性大
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
23.
担心自己的衣饰整齐及仪态端庄
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
24.
容易烦恼和激动
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
25.
胸痛
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
26.
害怕空旷的场所或街道
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
27.
感到自己精力下降，活动减慢
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
28.
想结束自己的生命
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
29.
听到旁人听不到的声音
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
30.
发抖
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
31.
感到大多数人都不可信任
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
32.
胃口不好
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
33.
容易哭泣
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
34.
同异性相处时感到害羞不自在
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
35.
感到受骗，中了圈套或有人想抓你
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
36.
无缘无故的感觉到害怕
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
37.
自己不能控制的大发脾气
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
38.
怕单独出门
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
39.
经常责怪自己
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
40.
腰痛
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
41.
感到难以完成任务
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
42.
感到孤独
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
43.
感到苦闷
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
44.
过分担忧
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
45.
对事物不感兴趣
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
46.
感到害怕
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
47.
你的感情容易受到伤害
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
48.
旁人能知道你的私下想法
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
49.
感到别人不理解你不同情你
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
50.
感到人们对你不友好，不喜欢你
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
51.
做事情必须做的很慢，以保证做正确
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
52.
心跳的得厉害
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
53.
恶心或胃不舒服
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
54.
感到比不上别人
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
55.
肌肉酸痛
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
56.
感到有人在监视你，谈论你
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
57.
难以入睡
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
58.
做事必须反复检查
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
59.
难以做出决定
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
60.
怕乘电车，公共汽车，地铁或火车
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
61.
呼吸困难
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
62.
一阵阵发冷或发热
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
63.
因为感到害怕而避开某些东西或场合
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
64.
脑子变空了
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
65.
身体发麻或刺痛
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
66.
后来有梗塞感
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
67.
感到前途没有希望
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
68.
不能集中注意力
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
69.
感到身体的某一部分软弱无力
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
70.
感到紧张或容易紧张
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
71.
感到手或脚发重
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
72.
感到死亡的事
1没有
2 较轻
3中等
4较重
5严重
*
73.
吃得太多
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
74.
当别人看着你或谈论你时感到不自在
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
75.
有一些不属于你自己的看法
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
76.
有想打人或伤害他人的冲动
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
77.
醒的太早
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
78.
必须反复洗手，点数目或触摸某些东西
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
79.
睡得不稳不深
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
80.
有想摔坏或破坏东西的冲动
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
81.
有一些别人没有的想法或念头
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
82.
感到对别人神经过敏
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
83.
在商场或电影院等人多的地方感到不自在
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
84.
感到任何事情都很困难
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
85.
一阵阵恐惧或惊恐
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
86.
感到在公共场合吃东西很不舒服
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
87.
经常与人争论
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
88.
单独一个人时神经很紧张
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
89.
别人对你的成绩没有做出恰当的评论
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
90.
即使和别人在一起也感到孤独
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
91.
感到坐立不安，心神不定
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
92.
感到自己没有什么价值
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
93.
感到熟悉的东西边陌生或不像是真的
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
94.
大叫或摔东西
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
95.
害怕会在公共场合昏倒
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
96.
感到别人想占你便宜
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
97.
为一些关于“性”的想法而苦恼
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
98.
你认为应该因为自己的过错而接受惩罚
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
99.
感到要很快把事情做完
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
100.
感到自己的身体有严重问题
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
101.
从未感到和其它人亲近
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
102.
感到自己有罪
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
103.
感到自己脑子有毛病
1没有
2较轻
3中等
4较重
5严重
*
104.
您有多少关系密切，可以得道支持和帮助的朋友
1.一个也没有
2.1-2个
3.3-5个
4.6个或6个以上
*
105.
近一年来您：
1.远离家人，且独居一室
2.住处经常变动，多数和陌生人住一起
3.和同学，同事或朋友住在一起
4.和家人住在一起
*
106.
您和邻居
1.相互之间从不关心，只是点头之交
2.遇到困难可能稍微关心
3.有些邻居很关心您
4.大多数邻居都很关心您
*
107.
您和同事
1.相互之间从不关心，只是点头之交
2.遇到困难可能稍微关心
3.有些同事很关心您
4.大多数同事都很关心您
*
108.
您从夫妻得到的支持和帮助？
1无
2极少
3一般
4全力支持
*
109.
您从儿女得到的支持和帮助
1无
2极少
3一般
4全力支持
*
110.
您从兄弟姐妹得到的支持和帮助
1无
2极少
3一般
4全力支持
*
111.
您从其他成员（嫂子等）得到的支持和帮助
1无
2极少
3一般
4全力支持
*
112.
您遇到急难情况时，得到的经济支持来源有
1无任何来源
2配偶
3其他家人
4亲戚
5同事
6工作单位
6其它官方组织
7非官方组织
8其它
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