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社区老年人心理健康调查问卷
录音中...
你好！首先非常感谢你抽出宝贵的时间配合我们的调查。此次调查的目的是为了解社区老年人的心理健康状况和影响因素，并为大家提供有效的健康指导。我们保证所有问卷调查的信息都会严格保密，只做统计之用，绝不外泄，请您放心回答。最后祝您和家人身体健康，万事如意！
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1.
您所在的城市
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2.
您的性别？
男
女
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3.
您的年龄？
60-69
70-79
80-89
90以上
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4.
您的婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
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5.
您的文化水平:
文盲
小学
初中
高中以上
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6.
您每月的收入水平:
1000元及以下
1001一2000元
2001—3000元
3000元以上
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7.
您觉得自己的经济状况如何？
够用且多余
大致够用
有些困难
非常困难
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8.
您目前的居住状况
独居
与老伴儿同住
与子女同住老（伴儿分开）
与老伴儿及子女同住
其他
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9.
您以前从事时间最长的职业
自由职业
农民
教育业
企业职员
医疗人员
政府机关
军人
其他
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10.
你认为自己目前的健康状况如何？
非常好
比较好
一般
很差
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11.
您对于健康的态度
非常关注
比较关注
一般关注
无所谓
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12.
你有以下慢性疾病吗？
【多选题】
高血压
冠心病
慢性肺部疾病
糖尿病
恶性肿瘤
脑血管儿疾病
其他
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13.
你有无定期体检的习惯
有
无
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14.
您身体不适解决方式
有经验，自行服药
去医院请教医生
其他
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15.
您平时怎么服药
遵医嘱，按时服药
看记性，记住就吃
看心情，想吃就吃
其他
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16.
您现在的自理能力如何？
能自理
需要别人适当帮助
完全需要他人照顾
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17.
对现在的生活满意吗？
非常满意
满意
不太满意
非常不满意
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18.
如果您生病了会怎么办？
立即去医院就诊
大病去医院，小病吃药。
熬熬就过去了
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19.
谁陪您去看病？
老伴
子女或孙子女
邻居和朋友
亲戚
自己
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20.
您每天的进食次数
2餐
3餐
4餐
5餐以上
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21.
下列不良的饮食习惯您有哪些？
进食时间不规律
进食量不规律，饥饱无度。
进食结构不合理，营养素不均衡。
食盐摄入量过多
食物温度不合理过热或过凉。
其他
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22.
您每天的睡眠时间
五小时以内
五到六小时
六到七小时
七小时以上
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23.
您每天入睡时间
晚九点以后
晚九点到九点半
晚九点半到十点
十点以后
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24.
您的睡眠质量如何？
很好，精力充沛
比较不错
还可以，有点儿难受
非常差
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25.
您每天的锻炼次数
不锻炼
一到两次
两到三次
三次以上
26.
您每天锻炼的时间
20分钟以内
20到30分钟
30到40分钟
40分钟以上
27.
您长选的体育锻炼方式。
*
28.
您的排便频率
每天一次
两到三天一次
三天以上
不规律，便秘
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29.
您生活中的主要担忧是什么？
没有什么担忧
经济压力，生活医疗费用。
生活无人照料
和子女的关系
自身健康问题
孤独寂寞
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30.
有哪些兴趣爱好？
书法
养鱼，养花
下棋
看书
跳舞
跑步
练太极拳
其他
31.
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32.
焦虑自评结果
无焦虑
轻度焦虑
中度焦虑
重度焦虑
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33.
抑郁自评结果
无抑郁
轻度抑郁
中度抑郁
重度抑郁
*
34.
躯体生活自理结果
完全正常
有不同程度的功能降低
1
2
3
*
35.
工具性日常生活能力测评结果
完全正常
有不同程度的功能降低
评价对象得分