康美健健康管理中心个性化体检问卷调查表（遵义职业技术学院）

大家好！

      欢迎贵单位选择康美健健康管理中心为您提供健康体检及健康管理服务！

      康美健主张的体检套餐并不是传统的固定搭配，而是根据您的健康状况，有针对性地为您制定个性化的健康体检，从而有助于更好地早期发现疾病隐患，开展行之有效的健康管理。

      为保证问卷的有效性，帮助您制定符合您个人的体检套餐，请您详细填写以下信息（此部分内容我们承诺保密，不会泄露）。
*
1.
您的姓名和工作单位
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄
*
4.
婚否
未婚
已婚
*
5.
身份证号码
*
6.
联系电话
*
7.
近五年内的体检情况
一年一次
没规律
5年都没有体检
*
8.
了解一下您的呼吸系统 【多选题】
呼吸困难
咳嗽、咳痰、咯血
胸痛
发热盗汗
以上症状均无
*
9.
了解一下您的循环系统 【多选题】
心悸、气促
心前区疼痛
下肢水肿
血压增高
以上症状均无
*
10.
了解一下您的消化系统 【多选题】
吞咽困难
反酸、腹胀、腹泻
呕吐
呕血和便中带血
以上症状均无
*
11.
了解一下您的泌尿生殖系统【多选题】
尿急、尿痛
排尿困难
腰痛、血尿
颜面水肿
以上症状均无
*
12.
了解一下您的内分泌系统【多选题】
怕热、多汗
烦躁、多尿
显著肥胖
明显消瘦
以上症状均无
*
13.
了解一下您的骨骼系统 【多选题】
关节红肿
关节疼痛
关节畸形
肢体运动障碍
以上症状均无
*
14.
了解一下您的神经系统【多选题】
头痛晕厥
失眠
意识障碍
皮肤感觉异常
以上症状均无
*
15.
吸烟史
无
偶尔
经常，（）年，平均（）支/天
*
16.
饮酒史
无
偶尔
经常，（）年，平均（）两/天
*
17.
锻炼情况
不锻炼
偶尔
经常
*
18.
是否接触过有毒物质
否
是，说明
*
19.
既往手术史
无
有，说明
*
20.
既往疾病史
无
有，说明
*
22.
半年内是否计划备孕
否
是
*
24.
是否有肿瘤家族史
否
是，说明
25.
目前您身体有何不适，对本次体检还有何其它检查需求？
说明：
如有疑问，请咨询0851-27618985
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