身心障碍接受志愿服务申请表

1、填写前,请确保您完全知晓本志愿服务中的复杂性、不确定性、敏感性等特殊情形,可能对您的隐私、情感、人身、财产等方面带来风险。

2、您所填写的所有信息,一旦提交,就等于无条件接受所有风险。

3、发起方、信息收集方不承诺100%保障所填信息的安全性。

4、原则上仅匹配同城、同喜好、同接受度的情况,尊重每个人的意愿。

5、不接受精神障碍者申请,不接受父母或亲人朋友代填等非自愿性申请。

*
1.
昵称
*
2.
年龄/岁
20-25
26-30
31-35
36-40
40-50
50以上
*
3.
性别:
*
4.
所在省市与地区:
*
5.
婚姻状况
已婚
离异
恋爱中
单身
其它
*
6.
文化程度
初中及以下
高中
大专/本
硕士及以上
7.
联系方式
请至少填写2项
QQ
QQ
微信
微信
邮箱
邮箱
电话
电话
豆瓣ID
豆瓣ID
*
8.
请描述您的残障情况,多选【请选择2-6项】
轮椅使用
拐杖使用
辅助器具
身材矮小
上肢残缺
下肢残缺
瘫痪
四肢畸形
上肢肌无力
下肢肌无力
言语障碍(口吃)
脑瘫
下肢短小
聋哑
视障
失语
其它(请备注)
*
9.
您能接受的服务者性别
*
10.
您能接受的对方年龄/岁【多选题】
20-30
31-40
41-50
51-60
60以上
*
11.
您希望的服务时间段
工作日
周末
其它
*
12.
您能接受的服务形式【多选题】
请填写您能接受的方式,可以多选
拥抱
抚摸
亲吻
手淫
口交
插入式
其它
*
13.
您能接受的服务地点【多选题】
自己家中
对方家中
酒店
公共场所,如公园
其它请注明
*
14.
您能接受的前期沟通方式【多选题】
通过中间平台/小组沟通
我愿意直接联系服务者
允许服务者直接联系我
*
15.
您目前的身体情况
卧床不起
无法出门但屋内可以自由行动
无法出门且屋内无法自由行动
坐轮椅能出门且需要他人协助
坐轮椅能出门但不需要他人协助
拄拐能出门且需要他人协助
拄拐能出门且不需要他人协助
独立行动不需要他人协助
其它
请注明
*
16.
过去一个月,您是通过何种方式达到性方面的排解?【多选题】
禁欲
浏览色情视频/图片/小说
用手自慰
器具自慰
招妓/约炮/一夜情等
情人性行为
*
17.
过去半年内,您与几人发生过性行为
是指真实的身体接触及插入式的性行为
0人
1-2人
3-5人
6人及以上
*
18.
过去半年内,您发生性行为的次数
是指真实的身体接触及插入式的性行为
0次
1-5次
6-10次
11-20次
20次以上
*
19.
是否有乙肝、性病、艾滋病等传染病史
请简述
没有
*
20.
请简单描述您目前的身体情况、行动及生活能力? (50到500字)
请务必客观填写,有助于提高通过率
*
21.
您为何要申请这个XING义工的志愿服务? (50到500字)
请务必认真填写,有助于提高通过率
*
22.
我知情并同意以下各项
【请选择9项】
此刻,您必须对灯发誓,每一项您都认真阅读并恪守承诺,一切后果自负!!请全部选中
本着绝对自愿、负责的态度
服务中存在的复杂性、不确定性、敏感性等特殊情况
服务中保持绝对的尊重、耐心、友好
服务中任何一方出现不适、强迫、不愿,应立即停止、终止
服务中采取必要的安全、有效的措施,确保不危害双方身体健康
服务中绝不主动提出或被动接受有偿、有价交易等任何非志愿、营利的言行
服务中严禁摄影、摄像、录音、文字记录,遵循不打扰、无记录的原则
服务可能带来的隐私、情感、人身、财产等方面的风险
服务中绝不主动打探、记录、转述、泄露对方的身份和隐私信息
*
23.
请上传一张照片,能反映您的残障情况,如有涉及脸部或隐私部位请马赛克处理后再上传
点击上传
24.
其它您需要补充或建议,请留言
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