志愿服务申请表


1、填写前,请确保您完全知晓本志愿服务中的复杂性、不确定性、敏感性等特殊情形,可能对您的隐私、情感、人身、财产等方面带来风险。

2、您所填写的所有信息,一旦提交,就等于无条件接受所有风险。

3、发起方、信息收集方不会将您的隐私信息透露给服务者之外的任何人。

4、原则上仅匹配同城、同喜好、同接受度的情况,尊重每个人的意愿。

*
1.
昵称 (1到8字)
不要填写任何与您真实身份有关联的信息
*
2.
性别
*
3.
年龄/岁
20-25
26-30
31-35
36-40
41-50
50以上
*
4.
婚姻状况
已婚
离异
恋爱中
单身
其它状态
*
5.
文化程度
高中及以下
大专
大本
硕士及以上
*
6.
请选择你目前所在地:
7.
联系方式(微信必须填写,方便联络)
请至少填写2项
微信号
微信号
QQ号
QQ号
电话
电话
邮箱
邮箱
豆瓣名
豆瓣名
*
8.
您能接受的服务对象的性别
*
9.
您能接受的服务对象年龄/岁【多选题】
20-30
31-40
41-50
51-60
60以上
*
10.
您能接受的服务时间【多选题】
工作日
周末
其它
*
11.
您能接受的服务类型【多选题】
拥抱
相互抚摸
亲吻
手淫
口交
插入式
其它
*
12.
您能接受的服务地点【多选题】
自己家中
对方家中
酒店
公共场所,如公园
其它请注明
*
13.
您能接受的残疾类型最少选择3项】
从多维度描述残障类型,请至少选择3项
轮椅使用
拐杖使用
辅助器具
肢体残疾
上肢残缺
下肢残缺
瘫痪
四肢畸形
上肢肌无力
下肢肌无力
言语障碍(口吃)
脑瘫
下肢短小
聋哑
视障
失语
其它(请备注)
*
14.
过往病史 (1到200字)
除感冒等日常病症外的病史都要简述,没有填“无”
*
15.
是否有乙肝、性病、艾滋病等传染病史
如有,请简述
没有
*
16.
过去半年内,您与几人发生过性行为
0人
1-2人
3-4人
5人及以上
*
17.
过去半年内,您的性行为的频率/月
0次
1-3次
4-10次
10次以上
*
18.
为何申请做XING义工? (最少50字)
请务必认真、客观填写
*
19.
您能接受的前期沟通方式
是指双方确认志愿服务之前的沟通
通过中间平台/小组沟通
我愿意直接联系受助人
允许受助人直接联系我
*
20.
我知情并同意以下各项【请选择9项】
此刻,您必须对灯发誓,每一项您都认真阅读并恪守承诺,一切后果自负!!请全部选中
本着绝对自愿、负责的态度
志愿服务中存在的复杂性、不确定性、敏感性等特殊情况
志愿服务中保持绝对的尊重、耐心、友好
志愿服务中任何一方出现不适、强迫、不愿,将立即停止、终止
志愿服务中采取必要的安全、有效的措施,确保不危害双方身体健康
志愿服务中绝不主动提出或被动接受有偿、有价交易等任何非志愿、营利的言行
志愿服务中严禁摄影、摄像、录音、文字记录,遵循不打扰、无记录的原则
志愿服务可能带来的隐私、情感、人身、财产等方面的风险
志愿服务中绝不主动打探、记录、转述、泄露对方的身份和隐私信息
愿意向平台分享服务后的感受
21.
请上传一张生活照,能反映您的基本全貌,如有涉及脸部等隐私部位请马赛克处理后再上传
选择文件( 不超过4M )
22.
其它您认为重要的或建设性的留言 (300字以内)
问卷星提供技术支持
举报