京麓书院敬缘智慧养生营报名表

感恩老师传授我们辟谷之术～

【温馨提示】辟谷不包治百病，它是我们上古时期就流传下来的调整身心的好方法，也是修行方法；辟谷的精髓是修心，辟谷辟心～

如果您未参加过我们的辟谷课程，请认真填写下列报名信息，方便我们工作人员审查，以便更好的为您服务～

以下病症者谢绝报名：严重心脏病、严重肺病、肾衰竭、肝硬化晚期、恶性肿瘤、严重的精神病患者~

感谢您，祝您生活安康～
*
1.
您的姓名：
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2.
您的年龄：
*
3.
您的性别：
男
女
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4.
您的联系方式【多选题】
手机
微信
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5.
您所居住的地区
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6.
您是第几次参加我们的辟谷课程
第一次
第二次
第三次及以上
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7.
您是通过什么方式了解我们课程的【多选题】
朋友家人推荐
其他地区老师推荐
网络及其他
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8.
您对住宿的要求（标间240元/晚，单间480元/晚）请提前5天与会务组确定，以免房间没有预留，影响入住。
单独入住
与人拼间，对方姓名
拼间，服从调配
入住几 晚
*
9.
您期望通过辟谷【多选题】
减肥
美容
调理身体
如：慢性病、三高等
修心
其他
10.
您的其他建议或要求
11.
审核信息统一提前一周会务组会联系您
问卷星提供技术支持
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