京麓书院敬缘智慧养生营报名表

感恩老师传授我们辟谷之术~

【温馨提示】辟谷不包治百病,它是我们上古时期就流传下来的调整身心的好方法,也是修行方法;辟谷的精髓是修心,辟谷辟心~

如果您未参加过我们的辟谷课程,请认真填写下列报名信息,方便我们工作人员审查,以便更好的为您服务~

以下病症者谢绝报名:严重心脏病、严重肺病、肾衰竭、肝硬化晚期、恶性肿瘤、严重的精神病患者~

感谢您,祝您生活安康~

1. 您的姓名:*
2. 您的年龄:*
3. 您的性别:*
4. 您的联系方式* 【多选题】
手机
*

微信
*

5. 您所居住的地区*
6. 您是第几次参加我们的辟谷课程*
第一次
第二次
第三次及以上
7. 您是通过什么方式了解我们课程的* 【多选题】
朋友家人推荐
其他地区老师推荐
网络及其他
8. 您对住宿的要求(标间240元/晚,单间480元/晚)请提前5天与会务组确定,以免房间没有预留,影响入住。*
单独入住
与人拼间,对方姓名
*

拼间,服从调配
入住几 晚
*

9. 您期望通过辟谷* 【多选题】
减肥
美容
调理身体
如:慢性病、三高等
修心
其他
10. 您的其他建议或要求
11. 审核信息统一提前一周会务组会联系您
问卷星 提供技术支持