婴幼儿孤独症自测量表(M-CHAT)（23题）

尊敬的各位家长：

      填写说明：孩子年龄必须在16-30个月之间，包含足16个月和30个月。请根据孩子的实际情况，选择最能够反映出孩子真实情况的选项（只选一项），尽量不要遗漏任何问题。

 

启知儿童早期干预中心官网：www.qizhiquxue.com 联系电话：020-81636763 15323356859.
*
1.
孩子的姓名（可用昵称）：
*
2.
孩子的性别：
男
女
*
3.
请输入孩子的出生日期：
*
4.
请输入您的手机号码：
5.
您常用的微信号：
*
6.
您的孩子对其他孩子有兴趣吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
7.
您的孩子喜欢被您放在膝上做摇摆、蹦跳之类的事情吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
8.
您的孩子喜欢爬上爬下，像上楼梯吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
9.
您的孩子喜欢藏猫猫或者捉迷藏的游戏吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
10.
您的孩子会假装做事吗？如：打电话或照顾洋娃娃，或者假装其他别的事情？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
11.
您的孩子曾用食指指着东西，要求要某样东西吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
12.
您的孩子曾用食指指着东西，表示对某样东西有兴趣吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
13.
您的孩子会正确玩小玩具（例如车子或积木），而不是把它们放在嘴里、随便乱动或是把它们丢掉？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
14.
您的孩子曾经拿东西给您（父母）看吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
15.
您的孩子看着您的眼睛超过一、两秒吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
16.
您的孩子曾经看起来像对噪音特别敏感吗（比如捂住耳朵）？
从不 0分
偶尔 1分
有时 2分
经常 3分
*
17.
您的孩子看着您的脸或者您的笑容时，会以微笑回应吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
18.
您的孩子会模仿您吗？（例如您做鬼脸，您的孩子也会模仿吗？）
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
19.
当您叫孩子的名字时，他（她）会有反应吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
20.
如果您指着房间另一头的玩具，您的孩子会看那个玩具吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
21.
您的孩子会走路吗？
是 0分
否 1分
*
22.
您的孩子会看您正在看的东西吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
23.
您的孩子会在他（她）的脸附近做一些不同寻常的手指动作吗?
从不 0分
偶尔 1分
有时 2分
经常 3分
*
24.
您的孩子会设法吸引您看他（她）自己的活动吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
25.
您是否曾经怀疑您的孩子听力有问题？
从不 0分
偶尔 1分
有时 2分
经常 3分
*
26.
您的孩子理解别人说的话吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
*
27.
您的孩子有时候会无目标地凝视或者无目的地走来走去吗？
从不 0分
偶尔 1分
有时 2分
经常 3分
*
28.
您的孩子碰到不熟悉的事物时会看着您的脸，看看您的反应吗？
从不 3分
偶尔 2分
有时 1分
经常 0分
说明：感谢您的参与！请联系启知儿童早期干预中心索要测试结果与解释，电话：020-81636763 15323356859.
问卷星提供技术支持
举报