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2018年中国大学生保险责任行寒假社会实践活动报名表（个人）

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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
3.
身份证号（选填，用于主办方在活动期间为参与者购买保险使用）
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4.
所在高校（全称）
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5.
年级
大一
大二
大三
大四
大五
研究生
其他
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6.
院系专业
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7.
联系电话
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8.
QQ
9.
邮箱
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10.
意向实践地(格式=省+地市+县)
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