"情满京城，益起行动"药品领取申请表

     为了能更好的帮助您，请您认真如实填写以下信息。
     我们对患者信息将严格保密，患者的信息将不会用于任何商业用途，仅用于项目的管理、执行和审计，如获悉不良事件，有关药品不良事件的相关信息将由药品援助方按照相关法规规定报告给法规机构。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的年龄
*
3.
您的性别：
男
女
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4.
您的手机号码：
*
5.
临床诊断（病名）
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6.
确诊时间
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7.
您是否接受过手术？
A. 是
B. 否
*
8.
您是否接受过放、化疗？
A. 是
B. 否
*
9.
血常规检查，白细胞数量（109/L）
*
10.
血常规检查，血小板数量（109/L）
*
11.
血常规检查，血红蛋白值（g/L）
12.
您的睡眠状况：
A. 好
B. 一般
C. 差
D. 很差
13.
您的疼痛感受如何？
A. 不痛
B. 有一点
C. 痛
D. 很痛
14.
您是否感到疲劳？
A. 不疲劳
B. 有一点
C. 疲劳
D. 很疲劳
15.
您是否缺乏食欲？
A. 不缺乏
B. 有一点
C. 缺乏
D. 很缺乏
*
16.
您的体力状况：
A.活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。
B.能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。
C.能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，自天不少于一半时间可以起床活动。
D.生活仅能部分自理，白天一半以上时间卧床或坐轮椅。
E.卧床不起，生活不能自理。
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17.
您是否有服用灵芝孢子粉的经历？
A. 有
B. 没有
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18.
您是否愿意全程参与本公益项目，并积极配合？
A. 愿意
B. 不愿意
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