敦煌市医院门诊患者满意度调查表

尊敬的病员（家属）同志：

您好！

首先代表敦煌市医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！
您的基本情况
*
1.
您的就诊科室是：
内科
外科
妇产科
儿科
五官科
*
2.
您的身份是：
患者本人
家属
亲友
*
3.
您的职业是：
农民
工商业或个体经营者
国家公务员或事业单位工作人员
医务工作者
其他
*
4.
您购买保险的情况是：【多选题】
无保险
城乡居民医疗保险
城市职工医疗保险
商业医疗保险
请您对本院提供的服务满意度给予评价
*
5.
您选择来该院就诊的主要原因为：【多选题】
距离近
收费合理
技术水平高
设备条件好
药品丰富
服务态度好
定点单位
有熟人
有信赖医生
其他
*
6.
您到该院就诊的心态：
孤独感
紧张感
焦虑感
恐惧感
没有
*
7.
您本次就诊选择的挂号方式：
门诊挂号窗
病房预约
网络预约
电话预约
朋友介绍
*
8.
如果预约挂号，您愿意选择那种：
排队挂号
电话预约
互联网预约
手机短信预约
病房预约
*
9.
该院是否开放双休日、节假日门诊：
全部开放
部分科室开放
只节日开放，双休日不开
不开放
*
10.
您认为该院双休日、节假日门诊与平时门诊：
没有差别
专家名医少
检查不方便
看病科室不全
*
11.
您这次来该院挂号等候的时间为：
少于15分钟
15～30分钟
大于30分钟
*
12.
您对门诊候诊秩序(排队、叫号)的评价：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
13.
我院收费、取药等候的时间一般为：
少于10分钟
10～20分钟
大于20分钟
*
14.
我院检查(如X片、B超、CT、核磁共振等检查)等待的时间：
少于15分钟
15～30分钟
30～60分钟
大于60分钟
4小时以上
*
15.
您能否根据自己的意愿选择医生：
完全不可能
不太可能
不清楚
基本可以
完全可以
*
16.
您对医生在诊疗时尊重、保护您的隐私感到：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
17.
您对医生的诊断与治疗水平的满意度：
很不满意
基本满意
一般
比较满意
很满意
*
18.
您认为医生是否根据您的病情需要开具药物品种与剂量：
完全符合
基本符合
不符合
*
19.
您对门诊费用的总体评价：
很高
比较高
能接受
较低
很低
*
20.
您对药房、收费人员服务态度的评价：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
21.
您对医技科室（检验、B超、放射）人员服务态度的评价：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
22.
您对保洁、保安、电梯服务等后勤人员服务态度的评价：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
23.
您对我院门诊及诊室的环境卫生和舒适性的评价：
很差
比较差
一般
比较好
很好
*
24.
您对我院门诊就诊的引导设施(如各楼层的指示牌或路标)的评价：
很不明确
不太明确
一般
比较明确
很明确
*
25.
您认为我院提供的配套服务(如停车、后勤等服务)：
很差
比较差
一般
比较好
很好
26.
您在就诊过程式中，是否给过医务人员额外的报酬：
是
否
*
27.
如果是，以何种方式(可选择多项)给过医务人员额外报酬？【多选题】
送红包
送礼物
宴请
送购物卡
其它
*
28.
您对我院“廉洁行医，医德医风”的总体评价为：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
29.
您对我院门诊医疗服务的总体评价：
很不满意
不太满意
一般
比较满意
很满意
*
30.
您是否还会选择我院看病就医：
愿意
不愿意
不一定
*
31.
您是否愿意推荐家人或朋友来这家医院看病就医：
愿意
不愿意
不一定
*
32.
您的其它希望、意见、建议是：
“本次调查到此结束，感谢您的支持与关心”！
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