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2018年黄江镇梅塘社区综合服务中心长者需求调查问卷
录音中...
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1、您的性别？
A、男
B、女
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2、您的年龄？
A、50—60岁
B、61—70岁
C、71—80岁
D、81岁以上
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3、您的文化程度？
A、大专及以上
B、高中或中专
C、初中
D、小学
E、没上过学
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4、您的婚姻状况?
A、未婚
B、配偶健在
C、丧偶
D、离婚
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5、您的户籍？
A、东莞
B、广东省内
C、广东省外
D、其他
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6、居住形式：
A、夫妻同住
B、独居
C、其他______
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7、子女情况
A、0个
B、1个
C、2—4
D、5个及以上
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8、子女工作：
A无工作或失业
B、有工作（务农）
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9、职业状况：
A、机关单位
B、个体户
C、乡镇企业
D、农林牧副渔
E、其他
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10、经济来源：
A、离退休金
B、基本生活养老保险金
C、城镇最低生活保障金
D、子女供给
E、政府（社会）临时救济
F、其他没有经济来源
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11、收入状况：
A、1000元及以上
B、500—1000
C、200—500
D、0—200
E、没有收入
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12、是否适应现在的生活方式：
A、完全适应
B、能适应
C、不能适应
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13、平时主要做些什么：
A、帮子女带孩子
B、工作挣钱
C、务农
D、休闲娱乐
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14、你们觉得自己的生活充不充实：
A、很充实
B、比较充实
C、不充实
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15、针对下列社区服务设施，您的需求度？
【多选题】
A、老人日间照料室
B、长者电脑体验区
C、心理辅导室
D、社区志愿者活动室
E、舞蹈室
F、棋艺室
G、工艺小作坊
H、社区餐厅
I、爱心超市
J、健身室（体育活动室）
K、社区图书馆
L、残疾人康复室
N、瑜珈室
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16、针对下列社区服务内容，您的需求度？
【多选题】
A、日间照顾与护理
B、居家养老服务
C、长者文娱康乐活动
D、紧急援助服务
E、临终关怀服务
F、老年学堂
G、老年人义工团队服务
H、社区互助支援服务
I、其它（请说明）
17、您对梅塘综合服务中心还有其它意见和建议吗？请写在横线上，谢谢！
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