幼儿心理健康情况调查

您好！此次问卷是为了了解留守幼儿与非留守幼儿心理方面的调查，采用匿名形式，仅用于学术研究。留守幼儿是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护3～6岁学前儿童。请您仔细阅读问卷中每一组的每一道题目，然后根据您对孩子的日常观察的了解情况选择相应的选项。这份问卷可留守幼儿和非留守幼儿共同使用。由于题量较多，需要幼儿和监护人共同耐心的完成，谢谢！
1.
您的孩子是留守幼儿吗？
A是
B不是
2.
幼儿班级
小班
中班
大班
3.
孩子的性别
男
女
4.
作为监护人，您的年龄是？
A20～39岁
B40～49岁
C50～59岁
D60～69岁
E70岁以上
5.
您与孩子的关系是
A孩子的父母
B孩子的父辈
C孩子的祖辈
D孩子的旁系亲属
6.
您的文化程度
A不识字
B小学文化
C初中文化
D高中文化
E大专以上文化
7.
您认为怎样算是把孩子的生活照顾好了
A没有大毛病就可以
B孩子身体好就可以
C成绩好就行，其他都次要
D学习、生活、品德行为各方面都要好
E其他
8.
您辅导孩子的学习的情况是怎样的
A每天辅导孩子
B经常辅导孩子
C偶尔辅导孩子
D辅导不了孩子
E从不辅导孩子
9.
您是否与孩子交流沟通？
A一般
B很难沟通
C没想过这个问题
D其他
10.
您是否主动到过学校去问过孩子的情况？
A经常去
B偶尔去
C根本没有去过
D不管我的事
11.
您在饭后或闲暇时间带孩子外出游玩吗
A经常去
B偶尔去
C根本没有去过
12.
父母不在孩子的身边的原因（非留守幼儿选F）
A有一方工作
B双方打工
C父母离异
D有一方去世
E父母都去世
F非留守幼儿
13.
父母外出工作，大约多久和孩子见一次（非留守幼儿选F）
A一周一次
B一月一次
C三个月至半年一次
D一年以上 E不定时
E不定时
F非留守幼儿
14.
父母外出打工地点（非留守幼儿选D）
A本县
B本省
C外省
D非留守幼儿
15.
孩子与父母的沟通属于（非留守幼儿选D）
A平均一周通话一次
B平均一月通话一次
C三个月及以上一次
D非留守幼儿
16.
父母在孩子几岁时开始外出打工？
17.
孩子和谁待在一起最开心？
A父母
B身边长辈
C老师
D同学、伙伴
18.
您是否了解过常见的儿童心理健康问题
A非常了解
B了解一部分
C没有了解
19.
您的孩子会有以下方面的现象吗【多选题】
A经常表现出心神不定，坐立不安
B告诉他应该做的事时，大多是心不在焉地去做
C不管做什么事马上就厌烦
D害怕上幼儿园，找借口不去
E不敢独自一人出门
F一人独处时恐慌害怕
G无缘无故地闷闷不乐
H精力下降，活动减少
I受到大的刺激不激动，不流泪，反应不敏感
J情绪变化快，且很激烈
K无以上现象
20.
您的孩子在性格上表现如何【多选题】
A喜欢缠着大人或过份依赖大人
B胆怯、害羞
C自卑、自责，对同伴言听计从，受人支配
D只与合得来人一起玩
E固执、任性、想干什么干什么
F容易被激怒、爱发火
G孤僻、不合群
H对人有明显的好恶
I远离他人
J对别人获得成功或表扬感到不安，非要争出高低
K无以上现象
21.
在社会环境中孩子有以下的表现吗【多选题】
A交新朋友困难
B在集体场合适应困难
C自我为中心，不遵守集体规划或约束
D不能融洽地与同伴相处
E喜欢与教师或家长发生冲突
F受到挫折后反应过分强烈或压抑
G比其他同龄儿童 更容易闯祸
H面对新环境(入园、迁居)适应困难
I不愿参加各种集体活动
J不能主动交友，交友中不愿意理别人，即使是答应别人也多是非语言性的反应
K无以上现象
22.
在行为上，孩子有如下现象吗【多选题】
A不礼貌，耍聪明，冒失
B集体活动时好占上风，争先恐后，不守纪律
C注意力不集中，做事有头无尾
D否认错误或怪罪他人
E不分场合，特别好动
F做事时，一心二用
G不爱惜东西，经常弄坏自己或他人的学习用品
H不知危险，好伤人或自伤
I上课时动作多，随便讲话或叫喊
J经常惹人或干扰他人活动
K无以上现象
23.
在交往上，孩子有以下现象吗【多选题】
A与兄弟姐妹或他人相处不好
B在群体中别的孩子不喜欢他。
C喜爱比较、协同与合作活动, 较少有单独和观望的行为
D在班级中缺乏朋友。
E对老师或家长的批评过分敏感。
F不愿与各方面比自己好的人交往。
G喜欢用怀疑甚至敌视的目光对待别人, 对人缺乏信任。
H与人交往时, 不懂得尊重别人, 对别人的帮助不理不睬。
I不善于与人交往, 待人缺乏热情。
J交往中不能以诚恳、谦虚、宽厚、积极的态度去对待别人
K无以上现象
24.
会有以下习惯吗【多选题】
A习惯性眨眼。
B习惯性皱额或皱眉。
C习惯性点头或摇头。
D习惯性伸脖子。
E习惯性吸鼻子。
F经常吸吮手指、嘴嚼衣服或其它物品。
G喜欢咬指甲。
H经常扮怪相。
I有异食癖( 指吃不可食物品) 。
J经常有各种多余动作( 如手指动作、腿部动作等)
K无以上现象
25.
还会有如下习惯吗【多选题】
A尿床, 便秘。
B口吃、发音含混不清, 词汇量很少, 音质较差。
C好沉默不语, 甚至长时间一言不发。
D入睡困难。
E睡觉不安稳, 好讲梦话。
F睡觉时好磨牙。
G睡觉中突然哭喊、惊叫。
H厌食、限食或拒食。
I肥胖。
J贪食或挑食。
K无以上现象
26.
您在教育孩子上，通常采用什么方式
A耐心教导，讲道理
B训斥、必要时惩罚
C平时耐心引导，必要时予以严厉训斥，小惩大戒
D其它
27.
您愿意在孩子教育上投入更多的是
A物质方面，我没有太多时间和孩子相处
B学习方面，孩子学习好，我就很满足
C生活方面，孩子衣食无忧，我就很满足
D情感方面，孩子快乐，我就很满足
E其它
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