农村中老年养老需求调查问卷

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1.
您的性别是?
A男
B女
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2.
您的年龄是?
A45～49
B50～59
C60～69
D70～79
E79以上
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3.
您的文化程度是?
A不识字
B小学
C初中
D高中/中专
E大专及以上
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4.
你现在有几个子女?
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5.
您家庭成员的感情如何?
A非常好
B好
C一般
D不好
E非常不好
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6.
您目前的生活自理的能力?
A身体健康可以照顾家人
B能自理
C需要别人适当帮助
D完全需要别人帮助
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7.
您的居住状况
A自己或与配偶一起居住
B与子女一起居住
C住在养老机构
D其他
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8.
您认为有必要与子女签订《家庭养老协议》嘛?
A有
B没有
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9.
您（或您夫妇）目前的月收入是多少?
A没有
B0～500
C500～1000
D1000～1500
E1500以上
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10.
您的收入来源是?
A政府救助
B养老保险
C社会福利
D子女供给
E个人劳动收入
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11.
您现在的养老主要依赖于?【多选题】
A家庭养老
B自我或土地养老
C养老机构
D养老保险
E其他
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12.
您的开支包括哪几方面?【多选题】
A生活必须
B医疗
C补贴子女
D其他
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13.
您享受了下列哪项社会保障政策
A新农合
B农村养老保险
C农村低保
D高龄津贴
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14.
您对目前的养老现状满意嘛
A非常满意
B比较满意
C满意
D比较不满意
E非常不满意
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15.
您倾向于哪种养老方式?
A居家养老
B社区居家养老
C社区集中养老
D机构养老
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16.
您是否愿意住在养老机构
A愿意
B不愿意
C视情况而定
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17.
选择养老机构的原因是【多选题】
A考虑到自身身体健康
B孤独
C生活成本低
D家人工作比较忙
E邻里、朋友的建议
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18.
影响您选择养老机构养老的原因是【多选题】
A自身身体状况
B医疗和护理水平高
C养老机构不完善
D子女不在身边
E其他
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19.
您认为养老机构哪方面因素比较重要【多选题】
A医疗护理
B饮食调理
C周围环境
D娱乐活动
E收费标准
F同住老人及家人的友善
G其他
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20.
若选择养老机构养老，您可以接受的养老标准为（每月）
A500元以下
B500～1000
C1000～2000
D2000～3000
E3000以上
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