手机扫描二维码答题
00:00:00
青少年心理健康调查问卷邵阳区
录音中...
亲爱的同学，您好!感谢您参与我们的调查。此次调查以
不记名方式
填写,调查结果仅用于科学研究,结果
绝对保密
,您的回答也
没有对错之分
,请如实作答,不要有任何顾虑。谢谢您的合作!
问卷一： 基本情况
*
1.学校
黄桥七中
又兰中学
洞口一中
洞口三中
洞口六中
邵阳市精英学校
*
2.班级
*
年龄
（从8到20）
*
3.性别
男
女
*
4.年级:
初1
初2
初3
高1
高2
*
5.你是否在学校寄宿?
是
否
*
6.你的家庭状况 :
完整家庭
再婚家庭
单亲家庭(无父亲)
单亲家庭(无母亲)
寄养或领养家庭
*
7.母亲文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专或本科
研究生
*
8.家庭经济状况 :
很差
较差
一般
比较富裕
非常富裕
*
9.目前,你是否随父母(或其中一个)离开家乡来外地读书
否
是
*
你们来到此地居住多长时间了？
半年以下
半年-1年
1年-3年
3年-5年
5年以上
*
10. 你第一次在学校寄宿是什么时间?
没在学校寄宿过
幼儿园
小学1-2年级
小学3-6年级
初中1-3年级
高中1-3年级
*
11. 目前为止,你有过几次转学的经历?
0次
1次
2次
3次
4次及以上
*
12.近半年来,你是否转过学?
是
否
*
你转学的原因是？
转入父母工作所在地
为了选择更好的学校
以前学校离家太远
回户口所在地，方便升学
不适应以前的学校
其它（请注明）
*
*
13.与班上其他同学相比, 你的学习成绩处于什么水平?
偏上
中等偏上
中等
中等偏下
偏下
*
14.你认为的自己的性格是?
很外向
偏外向
中间型
偏内向
很内向
*
15.你身体有残疾吗?
没有
有（请说明具体情况）
*
*
16.你接受过学校的贫困生补助吗?
没有
有
*
17.你觉得你所在的学校安全吗?
很安全
比较安全
有一点不安全
比较不安全
很不安全
*
18.近半年来,您是否经常玩暴力游戏?
从来没有
只玩过一两次
一个月玩两三次
约一周一次
一周几次
*
19.你认为自己的性格特征是?
完全女性化
偏向女性化
中性化
偏向男性化
完全男性化
*
20.人的性取向大致分为以下六级,您认为你是哪一个?
零级,完全的异性恋
一级,几乎都是异性恋,偶尔做同性恋的幻想
二级,大多时候是异性恋,偶尔有明显的同性行为
三级,同性恋与异性恋各站占一半
四级,大多时候是同性恋,偶尔有明显的异性恋
五级,大多时候是同性恋,偶尔有异性恋的幻想
六级,完全的同性恋
*
21. 你有社会上的朋友(指不在学校读书的社会青年)吗?
没有
很少
有一些
比较多
很多
问卷二：留守情况
*
您是否曾经跟随外出务工的父母一起去外地生活过或者读过书？
是
否
*
目前，您家里谁外出务工(离开家乡，外出工作)?
没有
父亲
母亲
父母
*
1.父母外出务工(离开家乡，外出工作)累计的总时间?
半年以下
半年~2年
2~5年
5~8年
8年以上
*
2.父母外出期间，你们多久联系一次?
从没联系
每学期1-2次
每月1-2次
每周1-2次
几乎天天联系
*
3.父母通常多久回来一次?
从没回来
每年2-3次
每学期2-3次
每月1-2次
每星期1次左右
每年1次
*
4.父母外出期间，你和谁生活在一起
爷爷、奶奶
外公、外婆
叔叔（婶婶）或姑姑(姑父)
舅舅(舅妈)或阿姨(姨夫)
其它亲戚
*
5.父母外出期间，他们通常多久和学校老师联系一次?
从没
每学期1-2次
每月1-2次
每周1-2次
几乎天天联系
*
6.父母会特地等你开学后再外出工作吗？
每次都会
有时会
不会
经常会
*
7.父母会特地回来参加你的家长会吗？
每次都会
有时会
不会
经常会
问卷三：父母或监护人行为
*
近半年来，你的父母或监护人出现以下行为的频率是？
没有
1-2次
约一周一次
一周好几次
父母或主要监护人相互吵架
父母或主要监护人相互吵架
父母或监护人和家里的长辈（爷爷、奶奶等）吵架
父母或监护人和家里的长辈（爷爷、奶奶等）吵架
父母或监护人和周围邻居吵架
父母或监护人和周围邻居吵架
父母或监护人打你
父母或监护人打你
问卷四：身体发育情况
现在，有一些涉及你自身身体发育方面的问题，这些身体方面的改变都是正常现象，请根据自己的实际情况如实回答，并在相应的答案项中对应的数字打√表示。如果你有对某个选项不明白的内容，可咨询指导教师。谢谢！
*
你的身体正在发生以下的变化吗？
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
你的身高正快速增长吗？（快速增长指比以往长得更快）
你的身高正快速增长吗？（快速增长指比以往长得更快）
你注意到皮肤的变化，特别是粉刺（俗称青春痘）吗？
你注意到皮肤的变化，特别是粉刺（俗称青春痘）吗？
体毛的生长怎么样？（除头发以外的，如腋下、阴毛等）
体毛的生长怎么样？（除头发以外的，如腋下、阴毛等）
*
你注意到你的声音变得更加低沉了吗？
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
*
你开始长出胡须了吗？
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
*
你的乳房开始发育了吗？
尚未开始
刚刚开始
已经很明显
基本完成
*
你已经有月经了吗？
没有
有（如果有，请填写第一次来月经的年龄）：
*
问卷五：OBVQ
首先请大家仔细阅读欺负的概念：一个学生被欺负是指：当该学生被某个学生或多个学生反复地、持续地施以负面行为。负面行为指有意造成、或试图造成对他人的伤害以及不舒服等，负面行为可以包括身体接触，如打、踢、推、抓、咬等；言语方面如嘲笑、起外号、挖苦；还有散布谣言、孤立别人等。当这种情况发生时，该同学明显处于弱势。注意：同学之间相互开玩笑不叫欺负，两个力量相等的同学之间的争吵或打斗不属于欺负行为。
*
本学期，在学校里你受过以下的欺负吗？
没有
1-2次
一个月2-3次
约一周一次
一周好几次
别人给我起难听的外号，骂我，或者取笑和讽刺我
别人给我起难听的外号，骂我，或者取笑和讽刺我
其他同学不让我参加人某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或者让他们的朋友完全不理睬我
其他同学不让我参加人某些活动，把我排斥在他们的朋友之外，或者让他们的朋友完全不理睬我
某些同学打、踢、推、撞或者威胁我
某些同学打、踢、推、撞或者威胁我
某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我
某些同学散布关于我的一些谣言，并试图使其他人不喜欢我
别人强迫向我要钱，或者拿走或损坏我的东西
别人强迫向我要钱，或者拿走或损坏我的东西
某些同学强迫我给他做事（写作业 、搞卫生等）
某些同学强迫我给他做事（写作业 、搞卫生等）
某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听外号
某些同学因为我说话口音和他们不同而给我起难听外号
某些同学通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对我进行嘲笑、辱骂、威胁
某些同学通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对我进行嘲笑、辱骂、威胁
我的个人隐私被某些同学在网上恶意散布
我的个人隐私被某些同学在网上恶意散布
*
本学期，你采用以下的形式，欺负过其他同学吗？
没有
1-2次
一个月2-3次
约一周一次
一周好几次
我给某些同学起难听的外号骂他们，或者取笑讽刺他们
我给某些同学起难听的外号骂他们，或者取笑讽刺他们
我故意不让某个或某些同学参加某些活动，把他们排斥在我的朋友之外，或者让我的朋友完全不理睬他(们)
我故意不让某个或某些同学参加某些活动，把他们排斥在我的朋友之外，或者让我的朋友完全不理睬他(们)
我打、踢、推、撞或者威胁他(们)
我打、踢、推、撞或者威胁他(们)
我散布一些同学的一些谣言，并试图使其他人不喜欢他(们)
我散布一些同学的一些谣言，并试图使其他人不喜欢他(们)
我强迫某些同学给我钱，或者拿走、损坏他(她)的东西
我强迫某些同学给我钱，或者拿走、损坏他(她)的东西
我强迫某些同学给我做事（写作业，搞卫生等）
我强迫某些同学给我做事（写作业，搞卫生等）
我给某些有不同口音的同学起难听的外号骂他们
我给某些有不同口音的同学起难听的外号骂他们
我通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对某些同学进行嘲笑、辱骂、威胁。
我通过手机短信、电子邮件、聊天平台等电子产品对某些同学进行嘲笑、辱骂、威胁。
我将某些同学的隐私在网上恶意散布.
我将某些同学的隐私在网上恶意散布.
*
当你在学校看到有同学欺负别人，你通常会怎么做？
从来没有
很少
有时
经常
总是
试图制止欺负行为
试图制止欺负行为
告诉老师或大人
告诉老师或大人
假装没看见
假装没看见
远离欺负情境
远离欺负情境
跟着欺负者一起欺负别人
跟着欺负者一起欺负别人
协助欺负者做一些事（比如：拖住被欺负者不让他离开）
协助欺负者做一些事（比如：拖住被欺负者不让他离开）
在一旁看热闹
在一旁看热闹
在一旁起哄或取笑被欺负的同学
在一旁起哄或取笑被欺负的同学
*
1.本学期，你在什么地点受到过其它同学的欺负？
【多选题】
没有受过欺负
教室里
操场上
厕所
寝室里
学校食堂
学校围墙边
放学回家的路上
其它地方(请注明)：
*
*
2.当在学校里受到欺负后，你一般会怎么处理？
【多选题】
没有受过欺负
告诉老师
告诉父母
告诉同学
告诉朋友
谁也不说
找机会报复
其它(请注明)
*
*
3.本学期，你被老师欺负过吗？
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
*
4.本学期，你欺负过你的老师吗？
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
问卷六：同胞关系
*
你家里有几个同胞(兄弟姐妹，包括自己)
就我一个
两个
三个
四个及以上
非独生子女专题1：
*
1.你在兄弟姐妹中排行第几？
老大
老二
老三
老四及以上
*
2.你认为你的父母偏爱你的同胞(兄弟姐妹)吗？
否
有一点
一般
严重
很严重
*
3.你认为你的父母或主要监护人有重男轻女的思想吗？
否
有一点
一般
严重
很严重
*
4.近半年来，你的父母或监护人打你的同胞(兄弟姐妹)吗？
没有
1-2次
一个月2-3次
约一周一次
一周好几次
非独生子女专题2：
如果家里有多个兄弟姐妹，请选择一位与你年龄最相近的同胞，以此为基础作答。并在整个调查中始终要以最初选定的同胞作为对象，考虑你们之间的关系，按照每个问卷的要求，进行作答。
1.同胞(他/她)的年龄
*
*
2.同胞(他/她)的年龄比你
大6岁及以上
大4-5岁
大2-3岁
相差0-1岁
小2-3岁
小4-5岁
小6岁及以上
*
4.同胞(他/她)是你的 ：
哥哥
弟弟
姐姐
妹妹
*
5.本学期，你受过同胞(他/她)的欺负吗？
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
*
6.你受过的欺负具体是什么形式？
【多选题】
言语欺负(骂、嘲笑、侮辱、威胁等)
躯体欺负(打、踢、推等)
间接欺负(散布谣言、排斥、冷落等)
*
7.本学期，你欺负过你的同胞(兄弟姐妹)吗？
从来没有
只发生过一两次
一个月发生两三次
约一周一次
一周几次
*
8.你采取的欺负具体是什么形式？
【多选题】
言语欺负(骂、嘲笑、侮辱、威胁等)
躯体欺负(打、踢、推等)
间接欺负(散布谣言、排斥、冷落等)
问卷7：PHQ
*
在过去的两周中，你的生活中以下症状出现的频率是
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
做什么事都感到没有兴趣或乐趣
做什么事都感到没有兴趣或乐趣
感到心情低落
感到心情低落
入睡困难、很难熟睡或睡太多
入睡困难、很难熟睡或睡太多
感到疲倦或无精打采
感到疲倦或无精打采
胃口不好或吃太多
胃口不好或吃太多
感觉自己很糟，或很失败，或让自己、家人失望
感觉自己很糟，或很失败，或让自己、家人失望
注意力很难集中，例如阅读报纸或看电视
注意力很难集中，例如阅读报纸或看电视
行动或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
行动或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
感觉紧张、焦虑或烦躁
感觉紧张、焦虑或烦躁
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
不能停止或控制担忧
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
害怕将有可怕的事发生
害怕将有可怕的事发生
问卷八：班级感知环境
*
请根据你们班的实际情况，选择一个符合实际的答案。
从不
偶尔
有时
经常
总是
当我遇到困难时，老师会帮助我。
当我遇到困难时，老师会帮助我。
我和同学之间的关系相处的很好。
我和同学之间的关系相处的很好。
同学之间互相监督。
同学之间互相监督。
老师对同学很温和。
老师对同学很温和。
班上的同学关心我就像关心他们自己一样。
班上的同学关心我就像关心他们自己一样。
老师会给我们机会管理我们的班级。
老师会给我们机会管理我们的班级。
老师对我们极其严厉。
老师对我们极其严厉。
教师鼓励我们要做好事。
教师鼓励我们要做好事。
同学之间不交谈。
同学之间不交谈。
当我遇到困难时，同学会帮助我。
当我遇到困难时，同学会帮助我。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我们会对班级的活动出谋划策。
我们会对班级的活动出谋划策。
我们能够自觉遵守班级中的规章制度。
我们能够自觉遵守班级中的规章制度。
同学之间互相信任。
同学之间互相信任。
班级的事务和决策都由老师一人说了算。
班级的事务和决策都由老师一人说了算。
班上的同学在学习中会互相帮助，互相合作。
班上的同学在学习中会互相帮助，互相合作。
同学们积极参与班级事务和活动
同学们积极参与班级事务和活动
我们和老师相处得很融洽。
我们和老师相处得很融洽。
我们很怕班上的老师，特别是班主任。
我们很怕班上的老师，特别是班主任。
班上同学会互相支持、互相鼓励。
班上同学会互相支持、互相鼓励。
我们的班级像大家庭，很温暖。
我们的班级像大家庭，很温暖。
从不
偶尔
有时
经常
总是
我们没有机会去组织班级活动。
我们没有机会去组织班级活动。
老师能够理解我。
老师能够理解我。
同学之间互相尊重。
同学之间互相尊重。
老师一视同仁地对待班上的每一位同学，不偏心。
老师一视同仁地对待班上的每一位同学，不偏心。
老师很尊重我。
老师很尊重我。
我们班级秩序井然。
我们班级秩序井然。
问卷九：习惯
*
近一个月来，你下列行为的发生情况是？
从不
很少
有时
经常
总是
饭前洗手
饭前洗手
便后洗手
便后洗手
随地吐痰或口香糖
随地吐痰或口香糖
连续几天不洗澡
连续几天不洗澡
评价对象得分
字体大小
青少年心理健康调查问卷邵阳区
复制
