方案名称：胃镜检查患者耐受性研究
方案编号：2018051801
知情同意书版本号：第1版2017年5月18日
研究机构：深圳市宝安第二人民医院(集团)第二总医院
主要研究者（负责研究医师）：雷平光, 杨曼
项目介绍及知情同意书
为了评估胃镜检查过程中患者的不适及耐受程度，建立患者对胃镜检查耐受程度预测模型，我们将常规收集在我科进行胃镜检查患者的基本资料并进行分析。我们对该项目进行如下说明：
1. 本项目已通过伦理审查委员会审查；
2. 本项目仅通过问卷形式收集患者常规临床资料，填写问卷大约会花费5-8钟时间；
3. 我们会对患者进行简单常规口腔检查，可能带来的风险或不适将极小；
4. 患者所有相关信息资料均属保密；
5. 此项目中患者将不需要额外支付任何费用；
6. 患者获益：本项目结束后，我们将利用分析结果及本次收集的个人资料，按需免费为患者提供一份内镜检查耐受性预测报告，为将来的上消化道内镜检查提供决策依据。（请准确填写本次调查相关资料以保证预测报告结果的准确性）
感谢您对本项目的参与及配合！