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三疗情志中心家庭端产品客户需求调查问卷（家长版）
录音中...
尊敬的家长：
您好!
感谢您在百忙之中抽空填写此问卷。我们将通过专业人员，以多样的讲座、活动、咨询等形式为您提供有关健康、生活、工作、压力、情绪、人际沟通、亲子关系、婚恋等方面问题的帮助。
为了让您了解家庭一站式心理咨询服务的内容（以下简称“家庭咨询服务”），并全面了解家庭咨询服务需求，解决工作和生活中实际问题，特此调查。
填写时，您无须斟酌，只需根据您的实际情况填写。您所填写的内容及个人信息将受到严格保密。
真诚感谢您的参与！希望此项家庭咨询服务能给您带来健康感受，愿您快乐每一天!
*
1. 您的性别:
A.男
B.女
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2. 您的年龄:
A.小于25岁
B.25-30岁
C.30-35岁
D.35-45岁
E.45-55岁
F.55岁以上
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3. 您的接受教育程度:
A.大专及以下
B.本科
C.硕士研究生及以上
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4. 您的职业:
A.国家公务员
B.国企中高层管理者
C.国企员工
D.事业单位(科教文单位)员工
E.外企/中外合资企业的中高层管理者
F.外企/中外合资企业的员工
G.私企、个企(或个体)老板
H.私企、个企(或个体)员工
I.自由职业者
J.学生
K.其他
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5. 如果有和孩子一起参加活动的机会,您会积极参与吗?
A. 通常会
B. 偶尔会,如果时间允许
C. 不喜欢
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6. 如果让您接受家庭培训(或和孩子一起),您觉得最大的障碍来源于哪里?
A. 时间不允许,太忙
B. 感觉没有必要
C. 价格太高,接受不了
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7. 您希望获得有关“青少年教育心理咨询指导”哪方面的知识?
【
最少
选择3项】
(1)青少年心理和生理发展
口吃
自闭症
厌食症
恐惧症
夜尿症
强迫行为
攻击行为
发育迟滞(社会适应能力、学习能力和生活自理能力低下)
其他:
(2)教子方法
注意力缺陷多动障碍(注意力不集中、多动等)
心理障碍(如厌学、逃学、焦虑、抑郁等)
品行障碍(撒谎、逃学、离家出走、打架、偷拿别人的财务等)
学习障碍(阅读困难、计算困难等)
情绪障碍(烦躁、发脾气等)
社交障碍(无法建立良好的同伴关系等)
其他 :
(3)亲子沟通
如何与孩子心平气和地说话?
如何鼓励孩子?
如何赢得孩子的尊敬?
如何让孩子在游戏中长大?
如何帮助孩子交朋友?
其他 :
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8. 您期望的“青少年教育心理咨询指导”的方式是:
【
最多
选择3项】
A.咨询室面对面咨询
B.电话咨询
C.线上聊天(文字输入)咨询
D.线上语音或视频咨询
E.团体心理辅导
F.群体交流
G.提供学习资料
H.其他
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9. 您期待的“青少年教育心理咨询指导”的服务时间是:
A.每天固定时间(放学后)
B.每周固定时间(周末)
C.每月固定一次活动
D.随时提供服务
E.其他
*
10. 如果提供以下服务,您会选择:
【
最多
选择3项】
A.个体心理咨询
B.成长团体
C.心理测验
D.专题学习
E.话题讨论
F.小组交流
G.游戏互动
H.户外拓展
I.其他
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11. 您是否有兴趣购买家庭咨询服务套餐?
A.是
B.否
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12. (选择“是”请继续作答)如果您愿意购买,您会在哪里购买:
【
最多
选择2项】
A.电话定购
B.网上定购
C.现场购买
D.其他
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13. 您的家庭年收入:
A.5万以下
B.5-10万
C.10-20万
D.20-50万
E.50万以上
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14. 您能接受的单次“青少年教育心理咨询指导”(每小时)的最高价位:
A.300-500
B.500-1000
C.1000-1500
D.1500以上
E.其他
评价对象得分