关于老年人心理健康的调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：

       您好！本问卷是针对60岁以上的老年人，为了了解老年人心理健康情况，生活状况，以便我们更好地为老年人提供服务，我们特组织这项抽样调查活动。您的仔细填答，将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人。请您如实您的真实情况和想法，再一次感谢您的合作和支持。关于您的所有问卷上的信息，我们将会进行绝对保密。
1.
姓名
2.
性别
3.
年龄
*
4.
职称
*
5.
和谁住在一起？
独自一人
夫妻二人
和孩子
和孩子孙子
其他人
*
6.
您心里喜欢哪种居住方式？
独居或与配偶同住
独居或与配偶同住，子女最好在附近居住
与子女配偶一起居住
独居或与配偶同住，子女住不住在附近无所谓
敬老院、老年公寓、福利院
其他
*
7.
如果您与子女分开住，子女大概多长时间看望您一次？
每天
一周
半个月
一个月
三个月
半年
一年及一年以上
*
8.
您生活中主要的担忧是？
没什么担忧
经济压力（包括医药费，生活费的压力）
生活无人照料
和子女的关系
自身健康问题
孤独寂寞
其他
*
9.
您生活中会参加哪些活动保持心情愉悦，身体健康？【多选题】
健康讲座
跟同龄老人一起聊天
唱歌跳舞
和小孩一起玩
打球做游戏等健身活动
*
10.
您现在健康状况如何/
非常健康
比较健康
不太健康
不健康（在生病）
*
11.
您对自己的体力状况有自信吗？
非常自信
有点自信
有点不安
非常不安
*
12.
有去医院检查身体吗？
定期检查
不定期检查
没去检查过
*
13.
每日睡眠时间
9小时或以上
8小时
7小时
6小时
5小时或以下
*
14.
吃早餐吗
每天都吃
想起了吃
心情好时吃
有时间就吃
每天都不吃
*
15.
吃饭规律吗?
不规律
规律
*
16.
注意饮食营养的平衡吗？
注意
不注意
*
17.
吃零食吗？
基本上每天都吃
有时吃
基本上不吃
*
18.
您平日有散步或做运动吗？
经常做（每周3-4日）一次
有时（每周1-2日）一次
偶尔（每周1-3日）一次
不做
*
19.
是否经常跌倒
经常跌倒
偶尔跌倒
从未跌倒
*
20.
跌倒时受伤了吗？（有跌倒者回答）
有
没有
21.
跌倒时穿什么样的鞋（跌倒者回答）
*
22.
是否感到头晕眼花
经常感到
有时感到
从未感到
*
23.
您是否放弃了以前的许多活动和兴趣
是
否
*
24.
是否觉得自己的生活空虚
是
否
*
25.
您是否担心会有不幸的事情发生在你身上
是
否
*
26.
您是否大多数时间精力充沛
是
否
*
27.
您是否经常觉得孤立无助
经常
偶尔
没有
*
28.
您是否非常担心您的记忆力
是
否
*
29.
您是否宁愿呆在家里也不愿出去去做从未做过的事
是
否
*
30.
专科护士
*
31.
您和朋友之间，亲戚之间的关系好吗
非常好
比较好
不太好
很不好
*
32.
对自己现在的生活满意吗
非常满足
比较满足
不太满意
很不满意
*
33.
总的来说您觉得自己幸福嘛？
很幸福
比较幸福
不太幸福
很不幸福
*
34.
您希望得到哪些帮助以及我们提供怎样的服务?
问卷星提供技术支持
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