口腔健康调查问卷
抽奖
奖品：
1000元代金券（正畸专用）
补牙体验套餐（仅限一颗）
200元代金券（牙周治疗专用）
洗牙体验券
牙齿贴面使用券（做五个以上可用）
窝沟封闭/涂氟体验套餐 （任选其一）
口腔检查券
1000元代金券（种植牙专用）
开奖方式：
成功完成后【实时抽奖】
发奖方式：
所有项目仅可以用做治疗项目 不可以购买产品。到院检查领取。


看丹口腔医院位于西四环南路103号院101，领取，预约电话010-52973792
温馨提示：
奖品由发布者负责提供和发放
获奖名单：
李**(183****8737)于6月25日 17:24成功抽到200元代金券（牙周治疗专用）
赵**(139****3095)于6月23日 17:05成功抽到窝沟封闭/涂氟体验套餐 （任选其一）
抽奖已经于7月31日零点结束
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1.您对您目前牙齿美观的情况哪里不满意？【多选题】
牙齿排列不齐
牙缝大
牙齿发黄，发黑
兜齿
门牙有缺损
感觉牙齿各方面都不错
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2. 您目前已知的口腔问题【多选题】
龋齿
牙齿缺失
杀过神经
牙齿有缺损
牙龈出血
牙齿排列不齐
咬合不当
牙列缺失
智齿发炎
牙缝较大
牙齿遇冷热酸疼
口腔异味
没感觉到有问题
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3.您因为哪些口腔问题而影响到日常生活了呢？【多选题】
口臭，不敢与人交谈
门牙有缺损（嗑瓜子，外伤）
牙疼，不敢用一侧吃东西
智齿发炎，经常肿痛，需要经常消炎吃药
牙龈咬硬物，刷牙时经常会出现出血情况
没有影响
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4.您之前是否去口腔医疗机构治疗过呢？
是
否
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
请输入您的手机号码：
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