社区老年人心理健康需求调查问卷

尊敬的居民:

您好! 我们是上海阳光精神心理康复服务社的员工,是在曹家渡社会服务中心的一家专门从事心理健康服务的专业社会组织。为了更好地为静安居民提供心理服务,我们将对社区居民进行一项“上海静安区居民心理健康服务需求”调查,诚邀您的参与,您的需求将成为我们服务的主要内容。因此,请您仔细阅读每个题项,根据您自己的实际情况,选择每道题目的答案。答案无所谓对错,只要符合自己的真实想法。问卷中所涉及的个人资料,我们都严格保密。

真诚地感谢您对本调查的大力支持!

1.您的年龄:*
*
2.您的性别:
*
3、您的教育程度:
小学及以下
初中
高中
大专及本科
研究生及以上
*
4、您的婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5、您的居住情况:
独居
与配偶
与父母
与子女
与配偶及子女
其他
*
6、您所处的街道居委会:
叶庆居委会
武南居委会
中行别业居委会
高荣居委会
万航居委会
四和花园居委会
武西居委会
长春居委会
三和花园居委会
姚西居委会
康定居委会
玉兰村居委会
均泰居委会
达安花园居委会
*
7、您目前的工作状况:
已退休
未退休
已退休但另外找了其他工作
其他
*
8、您的经济状况:
月收入1500元及以下
月收入1501—2000元
月收入2001元—3000元
月收入3001—4000元
月收入4000元以上
*
9、您经济收入的主要来源:【多选题】
退休金
低保或社会福利
子女或子孙供养
配偶
自己劳动或工作
其他
*
10、您觉得您的经济状况如何:
够用有余
大致够用
有些困难
十分困难
*
11、您目前的生活能力如何:
能自理
需要别人适当帮助
不能自理,完全需要帮助
*
12、您觉得您的身体状况怎么样:
非常健康
比较健康
不大健康
很不健康
*
11、您认为什么样的人才算心理健康的人?【多选题】
智力正常
热爱人生
情绪稳定
意志健全
行为协调
反应适度
人际关系适应
能面向未来
能主动地适应环境
心理年龄与生理年龄相当
其他
*
12、您与家庭成员之间的感情如何?
关系融洽其乐融融
比较和睦
一般
不太好
很不好
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13、您对社区的环境满意吗?
很满意
比较满意
不大满意
很不满意
*
14、最让您感到困扰的心理问题是:【多选题】
身体健康隐患
家庭不和睦
子女不关心自己
自我形象不满
经济困难
缺少娱乐活动生活无聊
小区治安不好
缺乏人际交往,邻里关系冷淡
情绪不稳定
其他
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15、目前您对心理健康知识的了解是通过哪些渠道获得的?【多选题】
报纸、杂志或书籍
网络信息
电视
社区或城市宣传栏
心理健康讲座
居民介绍
家人谈论
其他
*
16、您是否参加过社区举行的心理健康宣传、教育、咨询活动?
我不知道社区中是否举办过,所以没参加
社区中开展过这类活动,但我没时间参加
偶尔参加
经常参加
*
17、您目前参加的活动方式有哪些?【多选题】
电脑上网
看电视
听广播
看书看报
栽花种草
下棋打牌
文艺活动
外出听戏唱戏
摄影
绘画书法
其他
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18、如果社区提供心理健康服务(例如公益性的心理健康宣传、教育与咨询),您觉得是否需要?
需要
无所谓
不需要
*
19、如果您遇到了心理问题,您是否愿意接受社区提供的心理咨询?
愿意
不愿意
了解情况后再看
*
20、在心理健康服务内容方面,您希望我们给与你哪些支持或指导?【多选题】
心理健康知识的普及
家庭与亲子关系辅导
人际交往和沟通
学习心理辅导
个人焦虑抑郁等不良情绪
心理健康状况查询
家庭矛盾问题疏导
自我价值进一步实现
其他
*
21、在其他生活方面您希望得到哪些支持?【多选题】
开展社会福利政策讲座
开展多样化的娱乐活动
提供社区中老年人互相认识的机会
社区安全问题得以改善
其他
*
22、您希望得到的心理健康服务方式有:【多选题】
一对一的心理咨询
网络心理咨询
多人参与的团体心理活动
书信咨询
社区心理专栏宣传
社区定期举办的心理学讲座
热线电话
其他
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23、当您遇到自身无法排解的心理问题时,您愿意选择的心理机构是:【多选题】
私人心理咨询机构
设在单位的心理健康服务机构
设在社区的心理健康服务机构
精神专科医院
综合性医院心理门诊
其他
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24、您愿意接受下列那些人为您提供服务?【多选题】
心理学专业人士
精神科医生
心理咨询师
社会工作者
社区干部
阅历丰富的年长者
其他
*
25、您希望我们来为您服务的频次是多少?
一周一次
一周两到三次
两周一次
其他 
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26、 您对我们即将在社区内的残障人士开展的服务有何建议?
*
27、 您希望在社区可以参加那种类型的心理健康服务或活动,需要的打“√”【多选题】
心理健康普及活动
是否愿意接受免费心理咨询服务
是否接受收费心理咨询
是否接受电话心理咨询
心理专
题知识培训
心理健康支持性的小组
志愿者活动
*
28、您愿意留下您的基本联系方式以获取我们的服务信息吗?
愿意
不愿意
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