复发性不良妊娠心理测评问卷0707-DASS/BFI/MFQ/HSPS

以下测评(共4页)仅供生育期女性自行填写。测评结果仅供科研使用。

 

据医学界现有研究，某些心理指标会对妊娠造成严重影响。为进一步筛查您的妊娠风险，请根据自己的实际情况仔细回答下列问题。

 

如果您对自己的测评结果感兴趣，可以在提交问卷之后看到我们的联系方式。

 
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您的姓名(与证件一致)：
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您的性别：
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请输入您的出生日期：
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请选择您的学历
初中及以下
高中
专科
本科
硕士
博士及以上
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请问您的身高和体重
身高（cm/厘米）
身高（cm/厘米）
体重（kg/公斤）
体重（kg/公斤）
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请输入您的手机号码(仅供科研，对外保密)
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您属于以下哪种情况，可以多选【多选题】
复发性免疫相关不良妊娠(免疫系统问题相关的生化、胎停、流产，试管移植失败二次，及二次以上)
请分别写下每次不良妊娠(或失败妊娠)的——1年月/2胚胎发育情况/3孕周。仅供科研，对外保密
多囊卵巢综合征
卵巢早衰
年龄导致的卵巢功能衰退
输卵管问题
子宫内膜问题
男方生理原因导致不孕不育(无精、弱精、精子畸形、少精等)
男方心理原因导致不孕不育(心因性性功能障碍、无性欲等)
以上都不是(请简要描述您的情况)
*
请问您是否经历过(或正在经历)以下病症【多选题】
红斑狼疮
风湿性关节炎
其它系统性自身免疫系统疾病：比如口眼干燥综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿病等
其它器官特异性自身免疫病：比如慢性淋巴性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)、甲状腺功能亢进、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎、恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、肺出血肾炎综合征(goodpasturesyndrome)、寻常天疱疮、类天疱疮、原发性胆汁性肝硬变、多发性脑脊髓硬化症、急性特发性多神经炎等
糖尿病
高血压
精神心理疾病
其它慢性疾病
以上都没有
*
请问您的亲生父母是否经历过(或正在经历)以下病症【多选题】
红斑狼疮
风湿性关节炎
其它系统性自身免疫系统疾病：比如口眼干燥综合征、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、结节性多动脉炎、Wegener肉芽肿病等
其它器官特异性自身免疫病：比如慢性淋巴性甲状腺炎(桥本氏甲状腺炎)、甲状腺功能亢进、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎、恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、肺出血肾炎综合征(goodpasturesyndrome)、寻常天疱疮、类天疱疮、原发性胆汁性肝硬变、多发性脑脊髓硬化症、急性特发性多神经炎等
糖尿病
高血压
精神心理疾病
其它慢性疾病
以上都没有
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请问您是过敏体质吗？
是
否
请拍照上传您排卵后或孕期监测的【子宫动脉超声】检测单。(如答题时尚未监测，可以掠过此题)
点击上传
请仔细阅读下面的每一个句子（共21题），并根据自己过去的一个星期的实际状况作答
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1-我觉得很难让自己平静下来。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
2-我感到口干舌燥。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
3-我好像不再有愉快的感觉。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
4-我感到呼吸困难(比如在没有剧烈运动的情况下，也会感到呼吸急促，气喘)。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
5-我觉得很难找到动力去工作。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
6-我对事情往往过度反应。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
7-我感到颤抖(比如双手发抖)。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
8-我觉得自己消耗了很多精神。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
9-我忧虑一些会让自己恐慌或出丑的场合。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
10-我觉得自己对将来没有什么可盼望的。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
11-我感到忐忑不安。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
12-我觉得很难放松自己。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
13-我感到忧郁、沮丧。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
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14-我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
15-我觉得自己快要得恐慌症了(没有原因地感到恐惧，惊慌)。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
16-我对任何事都没有热情。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
17-我觉得自己不配做人。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
18-我觉得自己很容易被触怒。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
19-在没有运动或劳动时，我也觉得自己的心跳不正常(比如心跳过快)。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
20-我无缘无故地感到害怕。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
*
21-我感到生命毫无意义。
不符合
有些符合
很符合
非常符合
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