关心堂基层卫生服务机构合作报名表

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1.
机构名称
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2.
机构性质
非营利性（非政府办）
非营利性（政府办）
营利性
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3.
机构地址
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4.
联系人
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5.
联系电话
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6.
下属卫生服务站（点）个数
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7.
机构等级
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8.
机构类型
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9.
家医团队数
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10.
服务覆盖人口
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