社区居民/村民访谈调查问卷（四川省）

一、基本情况
*
1.您的年龄(周岁)：
18岁以下
18-25岁
25-35岁
35-45岁
45-55岁
55-65岁
65-75岁
75岁以上
*
2.您的性别:
男
女
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3.政治面貌:
中共党员
共青团员
民主党派
群众
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4.受教育程度:
未上过学
小学
初中
高中\中专\职高技校
大学专科
大学本科
研究生
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5.您的民族:
汉族
回族
满族
蒙古族
藏族
壮族
苗族
土家族
其他（必填项，请注明）
*
6.您的宗教信仰:
无
佛教
伊斯兰教
基督教
天主教
道教
民间信仰
其他(必填项，请写明)
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7.您的户籍:
城市户籍
农村户籍
居民户
集体户口（军队、大学生等）
其他(请说明)
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8.您的工作状况?
在职
务农
退休
无业
学生
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10.您本人去年的年收入是多少?
5000元以下
5000元-1万
1万-3万
3万-5万
5万-10万
10万-15万
15万元及以上
没有收入
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11.您所居住社区的类型为：
城市居委会社区
农村村委会社区
两个并存
其他（请注明）
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12.目前为止您在本社区居住了多久?
5个月以下
5-12个月
1-3年
4-6年
7-10年
10年及以上
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13.您的户籍在您目前的居住地吗？
在
不在
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14.您在本社区的住房是?
自建房
自购房
单独租赁
合租
住在儿女/亲戚家
其他（请注明）
二、公共文化服务使用情况及满意度情况
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1.您近1年内使用过您所在居委会/村委会社区内哪些文化设施?【最多选择2项】
没有或不知道社区有使用过
文化广场
文化广场
大舞台/戏台
大舞台/戏台
图书馆/农家书屋
图书馆/农家书屋
文化/体活动室
文化/体活动室
党员活动室
党员活动室
体育设施
体育设施
文化器材
文化器材
广播器材
广播器材
信息共享工程电脑
信息共享工程电脑
宗教活动场所
宗教活动场所
其他
其他
*
2.您对您所在居委会/村委会/社区内的文化设施总体评价是否满意？
没有或不知道满意一般不满意
文化广场
文化广场
大舞台/戏台
大舞台/戏台
图书馆/农家书屋
图书馆/农家书屋
文化/体活动室
文化/体活动室
党员活动室
党员活动室
体育设施
体育设施
文化器材
文化器材
广播器材
广播器材
信息共享工程电脑
信息共享工程电脑
宗教活动场所
宗教活动场所
其他
其他
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3.您认为社区居民对于社区文化活动场所与设施的使用率总体如何？
非常高
比较高
一般
较低
非常低
*
4.您最常使用的文化设施是哪些？【最多选择5项】
文化广场
大舞台/戏台
图书室/农家书屋
文化/体育活动室
党员活动室
体育设施
文化器材
广播器材
信息共享工程电脑
宗教活动场所
都没使用过
其他（请注明）
*
5.您认为有没有哪些文化设施是不需要的？【多选题】
文化广场
大舞台/戏台
图书室/农家书屋
文化/体育活动室
党员活动室
体育设施
文化器材
广播器材
信息共享工程电脑
宗教活动场所
都很需要
不知道
三、社区社会组织情况
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1.您所在社区有以下哪些社区活动小组?【多选题】
广场舞小组
打牌下棋小组
体育健身小组
文化娱乐小组(不包括广场舞、打牌下棋)
宗教活动小组
读书看报小组
志愿服务小组
没有社区活动小组
其他（请注明）
*
2.您参加过以下哪些社区活动小组的活动?【多选题】
广场舞小组
打牌下棋小组
体育健身小组
文化娱乐小组(不包括广场舞、打牌下棋)
宗教活动小组
读书看报小组
志愿服务小组
没有参加社区小组活动
其他（请注明）
3.您认为您所在社区现在还应该增加何类社区组织的活动? 请说明
四、社区开展活动情况
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1.您平时参加的文体和休闲活动主要有哪些【最多选择5项】
跳广场舞
体育健身(不包括广场舞)
文艺排练
逛街聊天
上网看微信等
读书看报(纸质)
看电视电影
收听广播
打电子游戏
打牌/麻将
未参加过
其他（请注明）
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2.您认为所在社区开展文体和休闲活动最困难的是什么?【最多选择5项】
活动场所不足
活动设施不足
活动场所不按时开放
活动设施损坏或老化
没有人组织
没有活动经费
太忙、没有时间
不想参与
没有专业人员指导培训
没有困难
其他（请注明）
五、文化志愿服务情况
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1.您听说过文化志愿者吗?
听说过
没有听说过
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3.您希望成为文化志愿者吗？
是
否
不了解，不好做决定
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4.如果不想成为文化志愿者,主要阻碍因素有哪些?【多选题】
没有时间精力
不感兴趣
不知道怎样获得志愿服务信息
需要支付一定成本
亲友不支持
地方文化资源不丰富
活动不能真正帮助受助对象
对志愿者权益的保障比较欠缺
没有阻碍因素
不了解
其他（请注明）
5.您目前在社区（必填项，请注明）*
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