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社区居民健康调查问卷表
录音中...
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1.
个人基本情况
1.性别（）
A.男
B.女
2.
年龄（周岁）――岁
3.
身高：__cm，体重：__kg
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4.
目前的职业
A.专业技术人员
B.商业、服务业人员
C.农业生产人员
D.单位负责人
E.办事人员和有关人员
F.生产、运输设备操作人员及有关人员
G.军人
H.离、退休人员
I.学生
J.其他__
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5.
文化程度（ ）
A.硕士及以上
B.本科
C.专科
D.高中、中专
E.初中及以下
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6.
婚姻状况：
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离异
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7.
去年您家人均收入是多少元（ ）
A.2000以下
B.2000～5000
C.5000～8000
D.8000～10000
E.10000以上。
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8.
您参加的医疗保险（可多选）（ ）
【多选题】
A.社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）
B.商业保险（指个人在保险公司购买）
C.公费
D.自费
9.
.如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您个人每年需要支付多少入保或参合费用（元） ？
10.
若购买商业医疗保险，个人每年需要支付多少参保费（元）__？
11.
您家里常住人口数： __ 人；
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12.
近半年来，您感觉压力大吗（ ）？
A.没有什么压力
B.一般
C.大
D.快要崩溃
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13.
您近期有情绪低落或忧郁等情况吗（ ）？
A.完全没有
B.偶尔有
C.时有时无
D.经常有
E.一直
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14.
您近期精神睡眠状况：
A.良好
B.一般
C.差
D.很差
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15.
您是否经常发生下列症状？【多选】
【多选题】
A.流涕
B.鼻痒
C.鼻腔干燥
D.打喷嚏
E.皮肤干燥
F.皮肤瘙痒
G.咽痒
H.多痰
I.皮肤红肿
J.咳嗽
K喘息
L.鼻塞
16.
既往疾病史：A无 B有（注明何种疾病 __ ）
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17.
您是否有吸烟酗酒、熬夜、饮食不规律等不良生活习惯？
A.有
B.没有
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18.
.您多久体检一次？
A.每年都检查
B.大概三年检查一次
C.基本不主动体检
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19.
您是否有常年病史？
A.是
B.否
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20.
您每天坚持吃早餐吗？
A.坚持吃
B.偶尔不吃
C.基本不吃
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21.
您是否注意营养均衡搭配？
A.是
B.否
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22.
您接受器官移植吗？
A.能接受
B.不太接受
C.无法接受
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23.
您觉得看病难、看病贵吗？
A.很难，很贵
B.还可以
C.不难，不贵
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24.
您认为健康的标准是（ ）
A.身体没有疾病
B.身体健康、心理健康、良好的社会适应能力；
C.不胖不瘦，身体强壮
D.能吃能睡，无大病
E.不知道
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25.
您认为健康的生活方式包括哪些内容（可多选）（ ）
【多选题】
A.戒烟，戒酒
B.平衡膳食
C.心胸开阔
D.多吃保健品，营养品
E.控制体重
F.多吃多睡
G.少静多动
H.不清楚
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26.
您认为过量饮酒有什么害处（可多选）：（ ）
【多选题】
A.饮酒害处不大
B.引起酒精中毒
C.会增加患肝硬化、消化道癌症、高血压、中风等疾病的风险；
D.导致意外伤害
E.不太清楚
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27.
你对吸烟的态度
A.有害健康
B.少吸无妨
C.应酬必须
D.害人害己
E.不清楚
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28.
您认为吸烟有什么害处（可多选）：（ ）
【多选题】
A.吸烟害处不大；
B.会增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌症的风险；
C.会增加患冠心病、高血压病、脑血管病及周围血管病的风险。
D会增加患慢性支气管炎、肺气肿的风险
E不清楚。
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29.
你有以下哪些生活方式?（可多选）：（ ）
【多选题】
A.喜好烟酒
B.吃的比较咸
C.吃的比较油腻
D.不控制体重
E.生活过度紧张
F.情绪波动大
G.作息时间不规律
H.甜食吃的多
I.不吃早餐
J.无上述生活方式
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30.
你每周运动的次数：（ ）
A.>5次
B.3～5次
C.<3次。
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31.
你每次运动的时间（分钟）：（ ）
A.1小时以上
B.30～60分钟
C.10～29分钟
D.从不运动。
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32.
32.您认为开展健康教育有必要吗？（ ）
A.很有必要
B.有必要
C.意义不大
D.完全没必要
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33.
您所在社区是否开展过健康教育宣传活动：（ ）
A.是
B.否
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34.
您是否参加社区开展的健康宣传活动：（ ）
A.经常参加
B.偶尔参加
C.不参加
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35.
您目前所知道的健康基本知识最主要是从哪种渠道获得的（可多选）：（ ）
【多选题】
A.广播电视
B.报刊，杂志
C.健康知识讲座
D.健康工作人员及医生
E.墙报，专栏
F.健康教育资料
G.电话或互联网络
H.他人告诉
I.手机短信
J.其它
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36.
.您最希望在社区健康教育活动中学到什么知识（可多选）：（ ）
【多选题】
A日常生活保健知识；
B传染病防治知识；
C常见慢性病预防知识
D体育锻炼常识
E医疗急救常识
F心理健康常识
G.其它
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37.
您认为在社区健康教育活动中哪种宣传方式最合适（可多选）：（ ）
【多选题】
A.健康咨询
B.专题讲座
C.专家义诊
D.面对面口头交流
E.小组座谈或互动
F.其它
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38.
您认为目前影响成人健康的主要问题是（可多选）：（ ）
【多选题】
A环境卫生问题
B生活习惯问题
C卫生知识缺乏
D慢性病的管理
E健康指导问题
F其他
39.
您对于所在健康教育工作还有哪些意见： _ _____________
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