生活质量评价量表（SF-36量表）+AUDIT量表

1.
姓名：
2.
住院号：
3.
年龄：
4.
调查时间：
例：20180721
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5.
总体来说，您的健康状况是：
1.非常好
2.很好
3.好
4.一般
5.差
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6.
标题
选项66
选项67
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7.
和1年前相比，您觉得自己的健康状况是？
1.比1年前好多了
2.比1年前好一些
3.和1年前差不多
4.比1年前差一些
5.比1年前差多了
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8.
以下这些问题都和日常活动有关。请您仔细想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
1.限制很大2.有些限制3.毫无限制
a. 重体力活动：如跑步举重，参加剧烈运动等
a. 重体力活动：如跑步举重，参加剧烈运动等
b. 适度的运动：如移动一张桌子，扫地，打太极拳，做简单体操等
b. 适度的运动：如移动一张桌子，扫地，打太极拳，做简单体操等
c. 手提日用品：如买菜，购物等
c. 手提日用品：如买菜，购物等
d. 上几层楼梯
d. 上几层楼梯
e. 上一层楼梯
e. 上一层楼梯
f. 弯腰、屈膝、下蹲
f. 弯腰、屈膝、下蹲
g. 步行1500米以上的路程
g. 步行1500米以上的路程
h. 步行1000米的路程
h. 步行1000米的路程
i. 步行100米的路程
i. 步行100米的路程
j. 自己洗澡，穿衣
j. 自己洗澡，穿衣
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9.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因出现以下这些问题？
1.是2.否
a. 减少了工作或其它活动时间
a. 减少了工作或其它活动时间
b. 本来想要做的事情只能完成一部分
b. 本来想要做的事情只能完成一部分
c. 想要干的工作或活动种类受到限制
c. 想要干的工作或活动种类受到限制
d. 完成工作或其它活动困难增加（比如需要额外的努力）
d. 完成工作或其它活动困难增加（比如需要额外的努力）
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10.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
1.是2.否
a. 减少了工作或活动时间
a. 减少了工作或活动时间
b. 本来想要做的事情只能完成一部分
b. 本来想要做的事情只能完成一部分
c. 干事情不如平时仔细
c. 干事情不如平时仔细
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11.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
1.完全没有影响
2.有一点影响
3.中等影响
4.影响很大
5.影响非常大
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12.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
1.完全没有疼痛
2.非常轻微疼痛
3.有一点疼痛
4.中等疼痛
5.严重疼痛
6.很严重疼痛
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13.
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
1.完全没有影响
2.有一点影响
3.中等影响
4.影响很大
5.影响非常大
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14.
以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
1.所有时间2.大部分时间3.比较多时间4.一部分时间5.小部分时间6.没有时间
a. 您觉得生活充实？
a. 您觉得生活充实？
b. 您是一个敏感的人？
b. 您是一个敏感的人？
c. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来？
c. 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来？
d. 您的心理很平静？
d. 您的心理很平静？
e. 您做事精力充沛？
e. 您做事精力充沛？
f. 您的情绪低落？
f. 您的情绪低落？
g. 您觉得筋疲力尽？
g. 您觉得筋疲力尽？
h. 您是个快乐的人？
h. 您是个快乐的人？
i. 您觉得厌烦？
i. 您觉得厌烦？
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15.
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
1.所有时间
2.大部分时间
3.比较多时间
4.部分时间
5.偶尔
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16.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
1.绝对正确2.大部分正确3.不能肯定4.大部分错误5.绝对错误
a. 我好像比别人容易生病
a. 我好像比别人容易生病
b. 我跟周围人一样健康
b. 我跟周围人一样健康
c. 我认为我的健康状况在变坏
c. 我认为我的健康状况在变坏
d. 我的健康状况非常好
d. 我的健康状况非常好
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17.
您的饮酒频率如何？
0分：a. 从不饮酒（以下两项均不需要进行选择）
1分：b. 每月1次或更少
2分：c. 每月2~4次
3分：d. 每周2~3次
4分：e. 每周4次以上
18.
一般情况下，您一天的饮酒量是多少“标准杯子”？（1标准杯=10克纯酒精） [单选题]
1标准杯=10克纯酒精，纯酒精量（克）=饮酒量（克）×酒精度数（%）×酒精比重（0.8）
例如：40度白酒4两（200克）的纯酒精量=200×40%×0.8=64克，即6.4标准杯的酒
0分： a. 1杯或2杯
1分： b. 3杯或4杯
2分： c. 5杯或6杯
3分： d. 7杯或9杯
4分： e. 10杯以上
19.
您每次饮酒6杯以上的频率是多少？ [单选题]
0分： a. 从来没有
1分： b. 少于每月1次
2分： c. 每月1次
3分： d. 每周1次
4分： e. 每天或几乎每天
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