明珠鼻通保健粉保健效果调查表2

编号*

随访时间：年月日*

检查

不知道

下鼻甲无肿胀，鼻中隔、中鼻甲可见

下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、鼻中甲尚可见

下鼻甲与鼻中隔或鼻底紧靠，下鼻甲与鼻底或鼻中隔之间有小缝隙

下鼻甲与鼻中隔、鼻底紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲钻膜息肉样变，息肉形成

D、鼻症状总分(TNSS)

鼻症状总分(TNSS)

	0	1	2	3	4
鼻塞
鼻塞
流涕
流涕
鼻痒
鼻痒
喷嚏
喷嚏

鼻炎伴随症状总分表(TNNSS)

	无	有
鼻涕从咽部流过
鼻涕从咽部流过
流泪
流泪
鼻或眼部痒
鼻或眼部痒
鼻或口腔上额疼痛
鼻或口腔上额疼痛
头痛
头痛

鼻结膜炎生命质量调查问卷(RQLQ)
我们希望你能回想一下你的鼻/眼睛症状对你生活所造成困扰的情形，我们想了解您所做的哪些事但又受到你的鼻/眼睛症状限制。你所受的限制是指你比平时更少做，或者做得不好，或者没有平时那么有趣。这些活动应该是你经常要做的，或者对你的日常生活是重要的，并且在整个研究过程中你会经常地去做。

日常活动：在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
日常室内活动(例:您的工作或您在家常做的事)
日常室内活动(例:您的工作或您在家常做的事)
社交活动(例如:与家人和朋友的活动，与小孩子或宠物玩耍，个人生活，爱好等)
社交活动(例如:与家人和朋友的活动，与小孩子或宠物玩耍，个人生活，爱好等)
户外活动(例如:园艺、除草、晒太阳、运动、散步等)
户外活动(例如:园艺、除草、晒太阳、运动、散步等)

睡眠：在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
入睡困难
入睡困难
夜间醒来
夜间醒来
夜间睡眠欠佳
夜间睡眠欠佳

非鼻/眼症状：在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下问题所困扰？

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
精力不足
精力不足
口渴
口渴
工作能力下降
工作能力下降
疲倦
疲倦
注意力难以集中
注意力难以集中
头痛
头痛
疲惫不堪
疲惫不堪

10.

实际问题：在过去的7天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
因为不得不带纸巾或手帕而感到不便
需要揉擦鼻/眼
需要揉擦鼻/眼
需要反复地擤鼻涕
需要反复地擤鼻涕

11.

鼻部症状：在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
鼻不通气/鼻塞
鼻不通气/鼻塞
流鼻水
流鼻水
打喷嚏
打喷嚏
鼻涕倒流至咽喉
鼻涕倒流至咽喉

12.

眼部症状：在过去的7天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
眼痒
眼痒
流泪
流泪
眼肿
眼肿
眼痛
眼痛

13.

情绪：在过去的7天里，你有多少时候由于你的鼻/眼症状受到以下情感问题所困扰?

	无困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
沮丧
沮丧
内心不耐烦或不安宁
内心不耐烦或不安宁
易恼怒
易恼怒
因症状而感到难堪
因症状而感到难堪

视觉模拟评分淮(VAS评分)

14.

请您对下列症状的严重程度进行评分0分表示无症状 10分表示难以忍受

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
鼻阻
鼻阻	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
鼻痒
鼻痒	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
喷嚏
喷嚏	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
流涕
流涕	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
眼痒
眼痒	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
充血
充血	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
肿胀
肿胀	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
流泪
流泪	0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10