退休老年人心理健康与生活方式问卷调查表

尊敬的老年朋友们:

您们好!我是商洛学院应用心理学的学生,为了解您们现在生活的一些情况,以便实施有针对性的心理健康方面的指导,我们进行有关的调查研究。您的参与将对我们的研究提供很大的帮助。请按照指导语作答,为保证信息的客观性和完整性,请注意以下几点:

1、问卷的答案都没有是非、好坏之分。

2、请根据问卷的要求,真实作答,也不必费时去考虑。

3、写后,请仔细检查,不要有遗漏项目或错填项目。

我们承诺此项调查所获得的任何信息,均将得到妥善的保密处理,并仅用于科学研究的目的,不必有任何顾虑。感谢您对我们的支持与帮助!

*
1.
性别
*
2.
年龄
50-60
60-70
70-80以上
*
3.
退休前的职业
*
4.
和谁住在一起?
独自一人
夫妻二人
和孩子
和孩子孙子
其他人
*
5.
您现在健康状况如何
非常健康
比较健康
不太健康
不健康(在生病)
*
6.
您对自己的体力状况有自信吗
非常自信
有点自信
有点不安
非常不安
*
7.
有去医院(卫生所)检查身体吗
定期检查
不定期检查
没去检查过
*
8.
每日睡眠时间
9小时或以上
8小时
7小时
6小时
5小时或以下
*
9.
是否喝酒
几乎每天喝
有时喝
不喝
*
10.
是否抽烟
不抽烟
已戒烟
抽烟
*
11.
吃饭规律吗
有规律
不规律
*
12.
注意饮食营养的平衡吗
注意
有些注意
不注意
*
13.
吃早餐吗
几乎每天都吃
有时不吃
很少吃
*
14.
吃零食吗
基本上每天都吃
有时吃
基本上不吃
*
15.
您平日有散步或做运动吗
经常做(每周3-4日/次)
有时(每周1-2日/次)
偶然(每月1-3日/次)
*
16.
您有个人爱好吗
没有
*
17.
您在家里有要做的事情吗
没有
*
18.
是否参加社区的义务志愿活动
没有
*
19.
是否参加老年人的一些活动
经常参加
有时参加
不参加
*
20.
退休后还工作吗
全日工作
半日工作
不工作
*
21.
您现在有参加体育锻炼吗
有参加
参加的是什么项目
没有参加
*
22.
您在年轻的时候有参加体育活动吗
不参加
参加
参加的是什么项目
*
23.
是否经常跌倒
经常跌倒
偶然跌倒
从未跌倒
*
24.
是否感到头晕眼花
经常感到
有时感到
从未感到
*
25.
去年有无跌倒过
没有
*
26.
跌倒时受伤了吗(有跌倒者回答)
没有
27.
跌倒时穿什么鞋(有跌倒者回答)
*
28.
对您的生活基本上满足吗
*
29.
您是否已放弃了以前的许多活动和兴趣
*
30.
是否觉得自己生活空虚
*
31.
您是否经常感到厌倦
*
32.
您是否大多数时间精力充沛
*
33.
您是否担心会有不幸的事情在您身上发生
*
34.
你是否大多数时间觉得自己幸福
*
35.
您是否经常觉得孤立无助
*
36.
您是否宁愿呆在家里也不愿意去外边做尚未做过的事情
*
37.
您是否非常担心您的记忆力
*
38.
您是否觉得自己现在生活的非常有意义
*
39.
您是否觉得自己现在这样生活得毫无价值
*
40.
您是否觉得自己现在充满活力
*
41.
您是否对自己目前处境不抱任何希望
*
42.
你是否觉得大多数人的生活状况都比您强
*
43.
您每天心情如何
非常好
比较好
不太好
很不好
*
44.
您和夫妻之间、和孩子、孙子、家庭成员之间关系好吗
非常好
比较好
不太好
很不好
*
45.
您和朋友之间、亲戚之间的关系好吗
非常好
比较好
不太好
很不好
*
46.
对自己的经济收入状况满意吗
非常满足
比较满足
不太满足
很不满足
*
47.
对自己现在生活满意吗
非常满足
比较满足
不太满足
很不满足
*
48.
总的来说您觉得自己幸福吗
非常满足
比较满足
不太满足
很不满足
*
49.
头痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
50.
神经过敏,心中不踏实
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
51.
头脑中有不必要的想法或字句盘旋
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
52.
头昏或昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
53.
对异性的兴趣减退
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
54.
对旁人责备求全
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
55.
感到别人能控制你的思想
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
56.
责怪别人制造麻烦
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
57.
忘记性大
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
58.
担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
59.
容易烦恼和激动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
60.
胸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
61.
害怕空旷的场所或街道
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
62.
感到自己的精力下降,活动减慢
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
63.
想结束自己的生命
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
64.
听到旁人听不到的声音
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
65.
发抖
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
66.
感到大多数人都不可信任
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
67.
胃口不好
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
68.
容易哭泣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
69.
同异性相处时感到害羞不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
70.
感到受骗,中了圈套或有人想抓您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
71.
无缘无故地突然感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
72.
自己不能控制地大发脾气
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
73.
怕单独出门
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
74.
经常责怪自己
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
75.
腰痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
76.
感到难以完成任务
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
77.
感到孤独
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
78.
感到苦闷
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
79.
过分担忧
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
80.
对事物不感兴趣
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
81.
感到害怕
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
82.
我的感情容易受到伤害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
83.
旁人能知道您的私下想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
84.
感到别人不理解您不同情您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
85.
感到人们对您不友好,不喜欢您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
86.
做事必须做得很慢以保证做得正确
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
87.
心跳的很厉害
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
88.
恶心或胃部不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
89.
感到比不上他人
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
90.
肌肉酸痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
91.
感到有人在监视您谈论您
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
92.
难以入睡
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
93.
做事必须反复检查
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
94.
难以作出决定
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
95.
怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
96.
呼吸有困难
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
97.
一阵阵发冷或发热
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
98.
因为感到害怕而避开某些东西,场合或活动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
99.
脑子变空了
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
100.
身体发麻或刺痛
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
101.
喉咙有梗塞感
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
102.
感到对前途没有希望
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
103.
不能集中注意力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
104.
感到身体的某一部分较弱无力
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
105.
感到紧张或容易紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
106.
感到手或脚发沉
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
107.
想到有关死亡的事
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
108.
吃得太多
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
109.
当别人看着您或谈论您时感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
110.
有一些不属于您自己的想法
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
111.
有想打人或伤害他人的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
112.
醒得太早
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
113.
必须反复洗手、点数目或触摸某些东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
114.
睡得不稳不深
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
115.
有想摔坏或破坏东西的冲动
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
116.
有一些别人没有的想法或念头
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
117.
感到对别人神经过敏
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
118.
在商店或电影院等人多的地方感到不自在
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
119.
感到任何事情都很难做
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
120.
一阵阵恐惧或惊恐
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
121.
感到在公共场合吃东西很不舒服
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
122.
经常与人争论
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
123.
单独一人时神经很紧张
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
124.
别人对您的成绩没有作出恰当的评价
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
125.
即使和别人在一起也感到孤单
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
126.
感到坐立不安心神不宁
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
127.
感到自己没有什么价值
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
128.
感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
129.
大叫或摔东西
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
130.
害怕会在公共场合昏倒
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
131.
感到别人想占您的便宜
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
132.
为一些有关“性”的想法而很苦恼
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
133.
认为应该因为自己的过错而受到惩罚
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
134.
感到要赶快把事情做完
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
135.
感到自己的身体有严重问题
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
136.
从未感到和其他人很亲近
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
137.
感到自己有罪
没有
很轻
中等
偏重
严重
*
138.
感到自己脑子有毛病
没有
很轻
中等
偏重
严重
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