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60岁（含）以上老年人长期护理调查问卷（2018）
录音中...
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1.
调研人员姓名
*
2.
调研人员2姓名
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3.
调研人员联系方式
4.
调研人员2联系方式
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5.
调研人员所在学校
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6.
调研人员所在团队
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7.
请选择：被访问者城市社区
【此题需调研人员自己填】
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8.
被访问者详细地址（具体到门牌号）
【此题需调研人员自己填】
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9.
受访者性别
男性
女性
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10.
是否本人回答
本人回答
他人代答
以上第8和第9题由调查者根据观察完成，不用询问受访者。
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11.
您的年龄
（从60到120）
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12.
您的户口类型是
本市农业户口
本市非农业户口
外地农业户口
外地城镇户口
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13.
您现在的居住状况是
一个人住
与老伴一起住
与子女一起住(如果您与老伴及子女同住，也选择本选项)
住在医院、护理院、养老院等地方
其它
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14.
您现在有几个孩子？
没有孩子
一个孩子
两个孩子
三个孩子及以上
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15.
您的最高学历是什么？
小学及以下
初中毕业
高中毕业(包括中专、职高、技校毕业)
大专毕业
本科毕业
研究生及以上
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16.
您现在有哪些医疗保险？
【多选题】
城镇职工基本医保
城镇居民基本医保
新型农村合作医疗
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业健康保险
个人税优健康保险
以上都没有
不知道/不清楚
*
17.
您现在有哪些离退休金、养老金或养老保险？
【多选题】
机关事业单位离退休金
城镇职工养老保险
城乡居民社会养老保险
企业年金等企业补充养老保险
商业医疗保险或人寿保险
高龄补贴等政府补助
其它养老金
以上都没有
不知道/不清楚
*
18.
总体来说，您认为自己的身体健康状况是：
很好
好
一般
不好
很不好
*
19.
是否有医生诊断您患有以下疾病？
【多选题】
高血压
心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭）
糖尿病
脑血管病（包括中风）
癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌，但包括黑色素瘤）
肾脏疾病（不包括肿瘤或癌症）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，不包括肿瘤或癌症）
肝脏疾病（不包括脂肪肝、肿瘤或癌症）
胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌症）
老年痴呆症
帕金森氏症
关节炎、风湿病
青光眼、白内障
其它慢性病
肢体残疾
以上都没有
不清楚/不知道
*
20.
以下将询问您平日里在吃饭、洗澡、做饭等常做的事时，是否有困难。
在回答过程中，请您注意两个地方。
第一个是请考虑健康问题对这些活动的影响，比如生病、受伤、精神不济等问题。
第二个是请考虑您是否能靠自己的力量，没有辅助工具，也没有其他人帮助，来完成这些活动。
完成这张表可能需要一定的时间，请您耐心地回答。
完全独立
需部分帮助
需较大帮助
完全依赖其他人
吃饭进食
吃饭进食
洗澡
洗澡
整理仪容（包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸等）
整理仪容（包括洗脸、梳头、刷牙、刮脸等）
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
上厕所（包括排便、整理衣物、清洗等）
上厕所（包括排便、整理衣物、清洗等）
床椅移动（包括上下床、从椅子上站起来和坐下去等动作）
床椅移动（包括上下床、从椅子上站起来和坐下去等动作）
平地走动45米以上
平地走动45米以上
穿衣（包括穿/脱衣服及鞋袜、系扣子、系鞋带等）
穿衣（包括穿/脱衣服及鞋袜、系扣子、系鞋带等）
上下楼梯
上下楼梯
完全独立
需部分帮助
需较大帮助
完全依赖其他人
做饭
做饭
洗衣服
洗衣服
做家务
做家务
按时、按量吃药
按时、按量吃药
平时购物
平时购物
坐公交、坐地铁等公共交通
坐公交、坐地铁等公共交通
打电话
打电话
管理自己的财物
管理自己的财物
*
21.
如果您在我刚才问您的那些活动方面有困难，请您尽可能回忆，您现在的困难大约是在几年前开始的？
____年前
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完全独立（如果第20题所有回答都是“完全独立”，请选择此选项。）
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22.
您现在是否在以下的活动方面接受他人的帮助？请勾选您接受的服务项目。
【多选题】
喂饭、喝水、喂药等进食协助
洗澡或擦洗身体
穿衣服
上厕所（包括提醒或搀扶上厕所、协助使用便器、协助便后清洗、更换尿布等）
协助站立、行走、上下楼梯等
个人卫生及整洁仪容（包括洗头、洗脸、刷牙、修剪指甲等）
做饭或送餐
打扫房间
洗衣服
陪同看病（包括挂号、协助与医生交流、帮助配药等）
陪同购物、串门等日常外出
陪同聊天、看电视等闲暇活动
监测血压、血糖等指标，或采集尿样、抽血等
帮助吃药（包括保管药品、帮助服药、监督或提醒服药等）
根据医嘱打针注射
处置和护理尿管、胃管等管道
伤口换药、压疮护理（包括定时翻身、保持皮肤清洁）等
提供心理咨询
按摩、推拿等
其它服务（请注明）：____________
*
否，因为我不需要服务
否，因为没有人可以照顾我
*
23.
主要是谁在照料您？
老伴
子女、孙子女或其他家人
保姆、钟点工
在医院病房，由护士或护工照料
在老年公寓或养老院，由工作人员照料
在专门的护理院，由工作人员照料
在小区或社区办的护理服务站或照料中心(如果您目前在家里接受护理服务站人员的服务，也选择本选项)
其他人
*
24.
您现在每天大概有多长时间在接受这些服务？
5小时以上
4-5小时
3-4小时
2-3小时
1-2小时
半小时至1小时
半小时以下
*
25.
您现在平均每个月在这些服务上大约花多少钱？
每月 ____________元
*
没有花钱
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26.
整体来看，这些钱主要由谁来出？
我自己及老伴的收入和储蓄
子女或其他家人
基本医疗保险
高龄补贴等政府补助
社会公益组织资助
商业保险
其它
*
27.
您对自己接受的照料护理服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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28.
如果您对接受的照料护理服务不太满意或非常不满意，主要原因是什么？
【多选题】
现在的服务不符合我的需要（“不符合需要”指的是需要医疗护理但只能得到生活照料，或者需要在养老院但只能待在家里等情况）
费用或价格太高
照料我的人不懂怎么照顾人，不专业
照料我的人不尽心
缺乏适合我用的设施或辅助工具（“设施”包括浴室或走廊扶手、简易电梯等，“辅助工具”包括轮椅、走步器等）
除了个人、生活和医疗照顾外，我还需要精神上的关爱
其它
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29.
根据您目前的身体状况，您是否希望得到上面讲的那些服务？请选择您最想得到的5项。如果您什么服务都不需要，请选择最后一项。
【请选择5项】
喂饭、喝水、喂药等进食协助
洗澡或擦洗身体
穿衣服
上厕所（包括提醒或搀扶上厕所、协助使用便器、协助便后清洗、更换尿布等）
协助站立、行走、上下楼梯等
个人卫生及整洁仪容（包括洗头、洗脸、刷牙、修剪指甲等）
做饭或送餐
打扫房间
洗衣服
陪同看病（包括挂号、协助与医生交流、帮助配药等）
陪同购物、串门等日常外出
陪同聊天、看电视等闲暇活动
监测血压、血糖等指标，或采集尿样、抽血等
帮助吃药（包括保管药品、帮助服药、监督或提醒服药等）
根据医嘱打针注射
处置和护理尿管、胃管等管道
伤口换药、压疮护理（包括定时翻身、保持皮肤清洁）等
提供心理咨询
按摩、推拿等
其它服务（请注明）：__
*
否，因为我不需要服务
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30.
您希望接受服务的主要方式是什么？
在家由家人或亲属照料
在家由保姆、钟点工或护理员照料
在医院病房
在老年公寓或养老院
在专业护理院
在所在小区或社区办的护理站点
其它
*
31.
您在上一题中没有选择医院、老年公寓、养老院或专业护理院等专业机构，请问主要原因是什么？
【多选题】
我的身体还行，不用去医院、护理院、养老院等地方
有家人、保姆或护工可以在家照顾我
养老和接受护理就应该在家里，我不愿意去其它地方
不知道哪里有好的护理机构
合适的护理机构离家太远
对护理机构的设施条件不满意
对护理机构的人员护理能力不满意
护理机构收费太高
其它
32.
您每个月最多愿意为这些服务花多少钱？
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33.
您是否需要对您的住房进行改造，比如安装扶手、坡道、呼救铃、改造厕所、改造浴室等
迫切需要
需要，但不紧迫
无所谓
不需要
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34.
您是否需要使用助听器、轮椅、洗澡辅助设备等辅助用品？
迫切需要
需要，但不紧迫
无所谓
不需要
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35.
假设一家信誉很好的养老服务公司开设了一家养老社区，社区环境类似于住宅小区，并在其中为老年人提供生活、医疗、娱乐等多种一站式服务。请问您可能会因为什么原因选择养老社区这种模式？
【多选题】
交朋友
担心突发疾病或意外时，没人在身边救助
生活起居需要人照顾，比如打扫房间、做饭、洗澡等
需要长期的专业护理服务，比如卧床照护、康复训练等
老伴需要人照顾，我却没法照顾他/她，希望陪她/他入住
养老社区的居住环境比家里好
养老社区的文娱活动比较丰富
养老社区里有医保定点医院或配套医院
养老社区离孩子或亲戚家比较近，方便经常探望
其它，请注明：
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不会考虑选择养老社区
*
36.
您目前每个月自己能自由使用和花费的收入是___元？（您的收入可以包括自己的收入、退休金、子女等家人给的赡养费、政府补贴、保险金、房租、利息等所有来源）
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37.
您现在是否在为老伴、父母、兄弟姐妹、子女等失去照料自己生活起居能力的家人提供照料和护理服务？（请注意，这里指的是照顾那些失去自我照料能力的家人，而不是做饭、带小孩等日常家务活动）
是
否
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38.
您名下有房产吗？
有，归我本人，或者我本人和我老伴共同拥有
有，由我本人（包括老伴）、子女（包括孙子女）或其他家人共同拥有
没有
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39.
如果有需要，您是否愿意出售或抵押您的房产来支付照料和护理服务的费用？
非常愿意
愿意
不一定
不愿意
非常不愿意
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40.
您是否吸烟
吸烟，吸烟年数
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不吸烟
41.
被访问者姓名：
42.
被访问者联系方式：
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