新创健康促进场所（健康社区）个人调查问卷（金山工业区）

您好!为了解您所在的场所在开展“健康促进场所”创建前后,您在健康生活方式以及健康知识掌握方面的改变,我们高兴地邀请您作为本场所的代表接受调查,请您如实填写本问卷,希望能够得到您的大力支持与合作。(请在选项上打“√”或“ ”填写答案)
*
1、您所在的社区名称：
*
2、您的姓名:
*
3、性别:
男
女
*
4、年龄: 周岁(填写实足年龄(周岁))
*
5、文化程度:
①不识字或识字很少
②小学
③初中
④高中/职高/中专
⑤大专/本科
⑥硕士及以上
*
6、您现在是否患有以下慢性病?[可多选]【多选题】
没有患慢性病
高血压
糖尿病
脂肪肝
高血脂
颈椎病
冠心病
(支)气管炎
肾脏病
中风
肿瘤
其他
*
7、请您在下图中勾选您对健康状况的自评分(0-10分,0分代表最差,10分代表最好) （最大值10）
*
8、您的身高 cm(厘米)
*
9、您的体重 kg(公斤,四舍五入保留整数)
*
10、在过去的7天里,您有几天时间参加过运动?
①1天
②2天
③3天
④4天
⑤5天
⑥6天
⑦7天
⑧未运动过
*
11、这几天您通常花多少时间做运动?
①15分钟
②30分钟
③45分钟
④60分钟
⑤75分钟或更多
*
12、在您做体力活动的日子里,您的活动剧烈程度:
①中等(快走,跳舞,太极,低冲击性健美操,乒乓球或悠闲自行车骑行等)
②剧烈(慢跑,游泳,足球,篮球或羽毛球等)
③活动均达不到中等水平
*
13、您每天吃多少份水果?(1份示例:1个小苹果,橙子,梨或芒果;或者1块木瓜,菠萝或西瓜;或者1个中等大小香蕉;或者10颗葡萄或龙眼;或者1杯100%果汁)
①0份
②1份
③2份以上
*
14、您每天吃多少份蔬菜?(一份蔬菜约为150g(3两)生叶类蔬菜,或100g(2两)非生叶类蔬菜;3/4马克杯或1/4圆盘的熟蔬菜)
①0份
②1份
③2份以上
*
15、您平均每天吃多少粗杂粮(指除稻米、小麦以外的其他粮食,包括玉米、荞麦、燕麦、小米、高粱、薯类等)?
①1两以下
②1-2两
③3-4两
④4两以上
*
16、过去的7天,您有几天喝过酒?
①1天
②2天
③3天
④4天
⑤5天
⑥6天
⑦7天
⑧未喝过
*
17、您目前吸烟吗?
①吸烟
②不吸烟(跳转到第20题)
18、您吸烟多少年了? 年(从自己每天开始吸烟时算起)*
*
19、过去的30天,您在哪些地方吸过烟?(此题可多选)【多选题】
①家里
②室内工作场所
③公共交通工具及等候室
④酒店宾馆内
⑤餐厅内
⑥其他(请标明)
*
20、在过去的7天,您有几天吸入(持续或者累计)别人吸烟产生的烟雾(15分钟以上)?
①有 天
②没有
*
21、每天晚上您通常有多少小时的睡眠?
①小于7小时
②7到9小时
③9小时以上
*
22、在过去的两周内,您是否有感觉到情绪低落或不佳?
①一直这样
②大多数时间
③偶尔
④几乎没有
⑤从来没有
*
23、您是否同意这个说法:我能够应付大多数时候的压力。
①非常不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤非常同意
*
24、您是否同意这个说法:我得到了家人和朋友的大力支持。
①非常不同意
②不同意
③不确定
④同意
⑤非常同意
*
25、下面的检查中,您完成过哪些?【多选题】
①牙科预防性检查(过去一年中有一次)
②血压(过去一年中有二次)
③血糖(过去一年中有三次)
*
26、成年人的正常脉搏次数是:
① 30~50次/分钟
② 60~100次/分钟
③ 100~120次/分钟
④ 不知道
*
27、剧烈活动时,会因大量出汗而丢失体内水分。在这种情况下,最好补充:
① 白开水
② 含糖饮料
③ 淡盐水
④ 不知道
*
28、关于开窗通风,以下说法错误的是:
①冬天要少开窗或不开窗,避免感冒
②开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒
③开窗通风可以使阳光进入室内,杀灭多种细菌和病毒
④ 不知道
*
29、缺碘最主要的危害是:
① 患上“非典”
② 影响智力和生长发育
③ 引起高血压
④ 不知道
*
30、发生火灾时,正确逃生方法是:
用双手抱住头或用衣服包住头,冲出火场
向头上和身上淋水,或用浇湿的毛毯包裹身体,冲出火场
边用衣服扑打火焰,边向火场外撤离
不知道
*
31、某药品标签上印有“OTC”标识,则该药品为:
处方药,必须由医生开处方才能购买
非处方药,不用医生开处方,就可以购买
保健品
不知道
*
32、某地发生烈性传染病,以下做法正确的是:
① 这个病与我无关,不必理会
② 如果我是当地人,就会关注疫情
③ 不管是否是当地人,都需关注疫情变化
④ 不知道
*
33、乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人?【多选题】
与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳
可以通过性行为、输血、母婴传播
同病人或感染者说话、握手、拥抱
不知道
*
34、对肺结核病人的治疗,以下说法正确的是:
没有优惠政策
国家免费提供抗结核药物
住院免费
不知道
*
35、关于吸烟危害的说法,哪个是错误的?
① 烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病
② 吸烟可以导致多种慢性病
③ 低焦油卷烟危害比普通卷烟小
④ 不知道
*
36、下列哪项不是癌症早期危险信号?
① 身体出现异常肿块
② 不明原因便血
③ 体重增加
④ 不知道
*
37、从事有毒有害作业时,工作人员应该:
① 穿工作服
② 戴安全帽
③ 使用个人职业病防护用品
④ 不知道
*
38、发生煤气中毒后,救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人?
①给病人喝水
② 将病人移到通风处
③拨打120,送医院治疗
④ 不知道
*
39、关于国家基本公共卫生服务的理解,错误的是:
① 主要在大医院开展
② 在基层医疗卫生机构开展
③老百姓可免费享受
④ 不知道
*
40、以下关于就医的说法,错误的是:
尽可能详细地向医生讲述病情
如果有以往的病历、检查结果等,就医时最好携带
为了让医生重视,可以把病情说得严重些
不知道
问卷星提供技术支持
举报