00:00:00
健康调查问卷
录音中...
本问卷仅用于相关社会科学项目统计，您的隐私信息将受到国家相关法律法规的严格保护，请放心填写。
一、基础信息
*
您的姓名：
*
您的年龄：
*
您的性别：
男
女
*
请输入您的手机号码：
*
近一个月身体状况:
【多选题】
本题可以多选
颈椎腰椎病
肥胖
失眠
手腕酸疼
记忆力下降
干眼症
头痛
头晕
心悸
胸闷
胸痛
咳嗽
体重下降
乏力
关节肿痛
视力减退
四肢麻木
消瘦
恶心
发热
浮肿
腹痛
其他
请填写不适种类
无
二、既往史
*
1. 既往疾病史:
【多选题】
本题可以多选
高血压
糖尿病
冠心病
恶性肿瘤
脑中风
贫血
结核病
风湿性关节炎
肝炎
其他
请填写疾病名称
*
2. 既往手术史:
无
有
三次以上
请填写名称和时间
*
3. 既往输血史:
无
有
三次以上
请填写时间
*
6. 既往过敏史:
无
有
请填写过敏药物、食物名称
*
*
7. 既往传染病史:
无
有
请填写疾病名称
*
*
8. 近一个月来服药情况:
无
有
请填写药物名称
*
三、生活行为习惯
*
1. 体育锻炼频率
每天
5-6天/周
3-4天/周
1-2天/周
1-3天/月
少于1天/月
2. 单次锻炼时间
分钟
*
3. 坚持锻炼时间
年
*
*
4. 锻炼方式
快步走
登山
跑步
其他(请填写)
*
*
5. 饮食习惯
荤素均衡
荤食为主
素食为主
其他(请填写)
*
*
6. 是否喝酒
白酒
葡萄酒
养生酒
否
*
7. 是否吸烟
是
否
四、健康认识
*
1. 您认为的健康状态是什么样的?
【多选题】
本题可以多选
身心健康适应社会
身体强健
心态好
*
2. 您认为老年人需要补充保健品吗?
都需要
个别人需要
不需要
*
3. 您认为无病就是健康吗?
是的
不是
不知道
*
4. 您关注健康的渠道是什么?
【多选题】
本题可以多选
单位培训
电视相关频道
手机
熟人间的交流
评价对象得分