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老年人需求问卷调查表
录音中...
尊敬的服务对象：
您好！ 我们是沙田社区服务中心社工，为了进一步提高服务质量，更好的为您提供服务，我们需要了解您的一些真实想法和感受。下面是一份关于长者需求的调查问卷，希望您能如实填写。该资料我们会绝对保密，请不要有任何顾虑。
衷心感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活偷快!
一、调查对象基本情况(所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“√”)
1、您的性别：
男
女
2、您的 年龄：
岁
3、您的子女数：男
个女
个
4、您的户口所在地：
深圳市坪山新区坑梓街道办
非深圳市坪山新区坑梓街道办
5、使用的语言：
普通话
粤语
客家话
其他
6、您过去的职业
务农
工人
个体户
军人
技术人员
其他
7、受教育程度
小学
中学
大学
其它
8、婚姻状况
与配偶同住
与子女居住
与配偶子女同住
独居，子女偶尔回来探望
孤寡
其他
9、您与家庭成员关系：
很好
较好
一般
较差
很差
其他
10、您主要的经济来源（可以多选）：
【多选题】
养老金
退休金
儿女提供生活费
村里的股份分红
房屋出租
其他
11、您的身体状况：
良好
一般
很差，基本不能自理
较差，但能自理
非常差，完全不能自理
*
12、您与邻居的关系状况：
很好
较好
一般
较差
很差
其他
13、您通常会进行什么社交活动（多选题）：
【多选题】
到村广场活动
饮早茶
到别人家聊天
在家看电视
旅游
打牌或麻将等
探亲戚
参与社区活动
其他
14、您需要下列哪些社会服务（多选题）：
【多选题】
上门探访
医疗义诊
生活照料
个案工作
小组工作
其它
15、您的医疗费用主要由谁支付（多选题）：
【多选题】
公费医疗
社会医疗保险
商业医疗保险
自己
子女
亲戚
其他
16、您对您现在的生活满意吗？
非常满意
比较满意
不太满意
非常不满意
17、您是否愿意成为沙田服务中心的义工？
是
否
18、您希望/建议中心提供哪些服务（多选题）？
【多选题】
唱歌、跳舞等兴趣类小组
养生、保健等保持健康小组
上门探访
社区义诊
居家清洁
个案帮扶
法律援助
居家养老
其他
19、您希望活动的开展时间为（多选题）？
【多选题】
周一到周日均可
节假日
工作日
上午
下午
晚上
其他
姓名(自愿为原则)：
日期：
评价对象得分