心理反馈表

各位同学： 你们好！班级心理健康状况反馈表并不是用来监视你们或者其他什么目的，而是我们心理发展部希望通过这样的形式更加 深入的了解班级动态，去关心广大同学的各种问题。你的答案无所谓对错，只要是你真实的情况与想法即可。我们将对你所填写的信息进行保密。在此由衷地感谢你的配合！
1、班级
2、姓名
3、学号
4、寝室号
*
5、本周是否有问题需要与老师私下沟通？
是
否
*
6、本周学习压力是否很大？
是
否
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7、本周心情最差的情况是？
糟糕
一般
不错
良好
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8、本周是否与室友或同学发生矛盾？
是
否
*
9、本周是否有遇到令你很难过的事情？
是
否
*
10、本周是否有困惑/迷茫？
是
否
*
11、本周是否遇到难以解决的问题？
是
否
*
12、本周和亲人有过几次沟通？
0次
1-3次
4-6次
6次以上
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13、本周睡眠是否充足？
是
否
*
14、本周是否与家人发生争吵？
是
否
*
15、其他
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