2018年受暴妇女支持小组报名表（第二期）

您的姓名（可用化名）

您的年龄

您目前的婚姻状况

您的手机号码

您的微信号

您遭受到的暴力主要来自于？

您遭受到的暴力形式【多选题】

（1）身体暴力，如殴打（除用拳头之外，还包括推搡、扇耳光、揪头发、用脚踢、头撞地撞墙、掐脖子、用工具打等）、捆绑、残害等对受害者身体各部位施加攻击以及限制人身自由的行为

（2）精神暴力，如经常性的谩骂、恐吓、贬低等对受害者造成精神上伤害的行为

（3）性暴力，如违背意愿、通过强迫、威胁、威吓等手段强制发生性行为，或是进行性羞辱、猥亵等

（4）经济控制，如控制收入、给极少的生活费等对夫妻共同财产和收支进行严格控制的行为

请简述您为什么参加小组【多选题】

（1）为了获得外界支持和帮助

（2）获得法律方面的知识，维护权益

（3）获得心理方面的支持，疏解压力

（4）了解夫妻或亲密关系的相处之道

（5）有一个倾诉的渠道

（6）可以跟类似经历的人抱团取暖

（7）其他，请写出

您最希望在这个小组里学习到的内容？【多选题】

（1）有关暴力的法律知识

（2）如何避免发生暴力（识别危险、避免冲突等）

（3）亲密关系沟通交流技巧

（4）被倾听和支持的氛围

（5）家庭暴力求助途径

（6）家庭暴力的成因及理论

（7）其他，请写出

10.

您对参加小组是否有任何的疑虑？

11.

您对小组是否有任何建议？