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北京视觉康复俱乐部注册登记表
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俱乐部秘书处在收到您的注册登记表后，会通过您的微信号（微信昵称）与您联系，进行确认。请保持对本公众号的”关注“状态。退出”关注“将意味着您放弃会员注册登记，我们将无法与您取得联系。
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您的姓名：
请正确填写。
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您的性别：
男
女
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您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
61~70
70以上
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您所在专业科室：
【多选题】
眼科
儿科
神经内科
神经外科
康复科
神经康复科
教育
其他：
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您的专业职位：
医生
护士
康复治疗师
教师
管理
其他：
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您的工作单位：
【多选题】
单位1：
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单位2：
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单位3：
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对于视觉康复工作，您的工作方案是：
开展视觉健康筛查服务，对有视觉康复需求者进行转诊。
开展基础视觉康复工作，对复杂病例进行转诊。
开展综合视觉康复工作，接受其他医院转诊。
暂不开展视觉康复工作，对有视觉康复需求者进行转诊。
其他：
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您最需要的俱乐部活动是：
【多选题】
参观访问
学术交流
专项培训
进修学习
专业合作
其他：
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您手机号码：
此号码用于您的账户登陆。
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您的微信信息：
【多选题】
用于俱乐部秘书处与您的联系。
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