2018年县域医疗机构能力现状调研问卷

一、基本情况
调研对象：医院院长/院长推荐人员
1.
调研人员情况*
调研人员姓名：
2.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
3.
医院基本情况*
医院名称：
医院所在地：（省/自治区/直辖市）（市/州/盟）（县/市/区）
医院所在地人口数量：人
医院编码（ code）：
*
4.
医院性质：
公立医院
私立医院
其他
*
5.
医院级别：
三甲
三乙
三丙
二甲
二乙
二丙
一级
其他
*
6.
医院类型：
综合
专科
其他
*
7.
医院类别：
人民医院
中医院
其他
8.
医院编制情况*
床位数：编制床位数张；实际床位数张
职工人数：编制人数人；实际人数 人
医生人数：编制人数 人；实际人数 人
护士人数：编制人数 人；实际人数 人
9.
医院诊疗情况*
过去12个月的门诊量：人次；
过去12个月的急诊量：人次；
过去12个月的出院量：人次；
二、卒中中心建设
调研对象：院长推荐人员/神经内科负责人/神经外科负责人
10.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
11.
卒中防治中心（脑防委或省级卫健委医政处）建设状态：
无卒中防治中心建设计划
计划建设卒中防治中心，但尚未启动
已启动卒中防治中心建设，但尚未上传数据
已启动卒中防治中心建设，已开始上传数据
已通过卒中防治中心认证
*
12.
是否独立设置神经内科？
是，神经内科实际医生人数
否
*
13.
 是否设置独立的神经内科专科门诊？
是，过去12个月的门诊量人次
否
*
14.
是否设置独立的神经内科专科病房？
是
否
*
16.
是否设置独立的神经外科？
是，神经外科实际医生人数
否
*
17.
是否设置独立的神经外科专科门诊？
是，过去12个月的门诊量人次
否
*
18.
是否设置独立的神经外科专科病房？
是
否
*
20.
是否设置神经重症监护病房？
是，实际床位张数
否
*
21.
是否有CT设备？
有
无
*
22.
设备数量【多选题】
16排（含16排）以下CT设备，数量
32排CT设备，数量
64排CT设备，数量
128排CT设备，数量
*
23.
是否有MR设备？
有
无
*
24.
MRI检查的序列和模式包括如下：【多选题】
T1/T2
DWI
MRA
MRV
其他
*
25.
超声设备情况【多选题】
彩色多普勒超声
经颅多普勒超声
彩色多普勒颈动脉血管超声
其他
*
26.
是否开展卒中静脉溶栓？
是
否
27.
过去12个月的溶栓病例数量 例；可开展卒中静脉溶栓的医生数量 人*
*
28.
是否开展神经介入技术？
是
否
29.
过去12个月的神经介入手术数量 例；可开展神经介入的医生数量 人*
*
30.
是否开展去骨瓣减压术？
是
否
31.
过去12个月的去骨瓣减压术手术数量 例；可开展去骨瓣减压术的医生数量 人*
*
32.
是否开展血肿清除术？
是
否
33.
过去12个月的血肿清除术手术数量 例；可开展血肿清除术的医生数量 人*
*
34.
是否有卒中康复医生？
有，卒中康复医生人数
否
*
35.
是否已开展县乡联动的卒中高危人群筛查：
是
否
*
36.
是否已经开展脑卒中患者随访工作：
是
否
*
37.
随访持续最长时间
1-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
12个月以上
*
38.
是否使用以下评分量表【多选题】
NIHSS评分量表
ESSEN评分量表
ABCD2评分量表
Hunt-Hess评分量表
GCS评分量表
Framingham卒中风险评估表
其它，请注明
不使用评分量表
*
39.
是否开设卒中筛查门诊
是
否
*
40.
卒中患者二级预防的抗血小板治疗方案
阿司匹林单抗
氯吡格雷单抗
其他，请注明
*
41.
静脉溶栓率
≥4%
≥2%
低于2%
三、胸痛中心建设
调研对象：院长推荐人员/胸痛中心负责人/心内科负责人/急诊科负责人
42.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
43.
胸痛中心建设状态：
无胸痛中心建设计划；
计划建设胸痛中心，但尚未启动；
已启动胸痛中心建设，但尚未上传数据；
已启动胸痛中心建设，已开始上传数据；
已通过胸痛中心认证
*
44.
是否设置独立的心血管内科
是，心血管内科实际医生人数
否
*
45.
是否设置独立的心血管内科专科门诊？
是，过去12个月的门诊量人次
否
*
46.
是否设置独立的心血管内科专科病房？
是
否
47.
编制床位 张，实际床位 张，过去12个月出院人数 人次*
*
48.
是否设置心内重症监护病房
是，实际床位张数
否
*
49.
冠脉介入手术设备建设情况
有
无，但计划1年内建设冠脉介入手术设备
无，目前无建设冠脉介入手术设备计划
51.
具备独立开展冠脉造影能力医生数量人数，过去12个月独立开展冠脉造影例数 ，
过去12个月外请专家开展冠脉造影例数。*
*
52.
是否可独立开展简单病变PCI
是
否，过去12个月外请专家开展简单病变PCI例数
53.
具备独立开展简单病变PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展简单病变PCI例数 ，
过去12个月外请专家开展简单病变PCI例数。*
*
54.
是否可独立开展急诊PCI
是
否，过去12个月外请专家开展急诊PCI例数
55.
*
具备独立开展急诊PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展急诊PCI例数 ，
过去12个月外请专家开展急诊PCI例数。
*
56.
是否独立开展复杂病变PCI
是
否，过去12个月外请专家开展复杂病变PCI例数
57.
具备独立开展复杂病变PCI能力医生数量人数，过去12个月独立开展复杂病变PCI例数 ，
过去12个月外请专家开展复杂病变PCI例数。
*
*
58.
是否已开展静脉溶栓
是
否
59.
过去12个月的溶栓病例数量 例,可开展静脉溶栓的医生数量  人*
*
60.
心脏植入器械手术设备建设情况
有
无，但计划1年内建设心脏植入器械手术设备
无，目前无建设心脏植入器械手术设备计划
*
61.
心脏植入器械管理设备建设情况（程控设备等）
有
无，但计划1年内建设心脏植入器械管理设备
无，目前无建设心脏植入器械管理设备计划
*
62.
是否可独立开展心脏植入器械手术
是
否，过去12个月外请专家开展起搏器植入例数
63.
具备独立开展起搏器植入能力医生数量人数，过去12个月独立开展起搏器植入例数 ，
过去12个月外请专家开展起搏器植入例数。*
*
64.
是否可独立开展起搏器随访管理
是
否，过去12个月外请专家开展起搏器随访管理例数
65.
具备独立开展起搏器随访管理能力医生数量人数，过去12个月独立开展起搏器随访管理例数 ，
过去12个月外请专家开展起搏器随访管理例数。*
*
66.
是否可独立开展心脏再同步治疗手术（CRT）
是
否，过去12个月外请专家开展心脏再同步治疗例数
67.
具备独立开展心脏再同步治疗能力医生数量人数，过去12个月独立开展心脏再同步治疗例数 ，
过去12个月外请专家开展心脏再同步治疗例数。*
*
68.
是否可独立开展心脏再同步治疗随访管理（ICD、CRT）
是
否，过去12个月外请专家开展心脏再同步治疗随访管理例数
69.
具备独立开展心脏再同步治疗随访管理能力医生数量人数，过去12个月独立开展心脏再同步治疗随访管理例数 ，
过去12个月外请专家开展心脏再同步治疗随访管理例数。*
*
70.
目前针对胸痛患者主要选用的抗血小板治疗方案是：
阿司匹林单抗
氯吡格雷+阿司匹林双抗
替格瑞洛+阿司匹林双抗
其他，请注明
*
71.
目前针对胸痛患者主要选用的抗凝药物：
普通肝素
依诺肝素
低分子肝素钠
低分子肝素钙
比伐卢定
磺达肝癸钠
其他，请注明
*
72.
目前针对胸痛患者主要选用的抗心律失常药物(β 受体阻滞剂类)：
美托洛尔
比索洛尔
阿替洛尔
其他，请注明
*
73.
目前针对胸痛患者主要选用的抗心绞痛药物(钙通道阻滞剂类)：
硝苯地平
氨氯地平
拉西地平
其他，请注明
*
74.
目前针对胸痛患者主要选用的他汀调脂类药物：
洛伐他汀
辛伐他汀
阿托伐他汀
瑞舒伐他汀
普伐他汀
其他，请注明
*
75.
目前针对胸痛患者主要选用的溶栓药物：
尿激酶
链激酶
阿替普酶
尿激酶原
瑞替普酶
替奈普酶
其他，请注明
*
76.
是否已开展县乡联动的冠心病高危人群筛查：
是
否
*
77.
是否已经开展胸痛患者随访工作：
是
否
*
78.
随访持续最长时间
1-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
12个月以上
*
79.
是否已对UA/NSTEMI患者开展GRACE评分筛查
是
否
四、呼吸科医联体
调研对象：院长推荐人员/呼吸科负责人
80.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
81.
呼吸科医联体建设状态：
无呼吸科医联体建设计划；
计划建设呼吸科医联体，但尚未启动
已启动呼吸科医联体建设，但未与上级呼吸科医联体单位建立远程诊疗系统；
已建立呼吸科医联体，并与上级呼吸科医联体单位建立远程诊疗系统；
*
82.
是否设置独立的呼吸科
是，呼吸科实际医生人数
否
*
83.
是否设置独立的专科门诊
是，过去12个月的门诊量人次
否
*
84.
是否设置独立的专科病房
是
否
85.
编制床位 张，实际床位 张，过去12个月出院人数 人次*
*
86.
是否设置呼吸科重症监护病房
是，实际床位张数
否
*
87.
请根据实际情况在对应处选择“是”或“否”
是否
是否已建立呼吸门诊综合诊疗室
是否已建立呼吸门诊综合诊疗室
是否已建立肺功能检查室
是否已建立肺功能检查室
是否已建立呼吸内镜室
是否已建立呼吸内镜室
是否已建立睡眠呼吸疾病诊疗室
是否已建立睡眠呼吸疾病诊疗室
*
88.
是否已开展县乡联动的慢阻肺高危人群筛查：
是
否
*
89.
是否已经开展慢阻肺患者随访工作：
是
否
*
90.
随访持续最长时间
1-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
12个月以上
五、内分泌代谢标准化管理中心
调研对象：院长推荐人员/内分泌科负责人
91.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
92.
内分泌代谢标准化管理中心建设状态：
无内分泌代谢标准化管理中心建设计划；
计划建设内分泌代谢标准化管理中心，但尚未启动；
已启动内分泌代谢标准化管理中心建设，但尚未上传数据；
已启动内分泌代谢标准化管理中心建设，已开始上传数据；
已通过内分泌代谢标准化管理中心认证
*
93.
是否设置独立的内分泌科
是
否
*
94.
是否设置独立的专科门诊
是，过去12个月的门诊量人次
否
*
95.
是否设置独立的专科病房
是
否
96.
编制床位 张，实际床位 张，过去12个月出院人数 人次*
*
97.
是否已配备眼底照相设备
已配备眼底照相设备，品牌型号
未配备眼底照相设备
*
98.
是否已配备肢体动脉检测仪(ABI+PWV)
已配备肢体动脉检测仪(ABI+PWV)，品牌型号
未配备肢体动脉检测仪(ABI+PWV)
*
99.
是否已配备内脏脂肪测定仪
已配备内脏脂肪测定仪，品牌型号
未配备内脏脂肪测定仪
*
100.
科室常用的口服降糖药物有哪些【多选题】
二甲双胍
磺脲类（如选择此项，请回答101题）
α-糖苷酶抑制剂
DPP-IV抑制剂（如选择此项，请回答102题）
格列奈类
噻唑烷二酮类
SGLT2抑制剂
*
103.
是否使用GLP-1受体激动剂进行糖尿病治疗
是
否
*
104.
科室常用的胰岛素有哪些【多选题】
基础胰岛素---中、长效人胰岛素（NPH等）
基础胰岛素---长效胰岛素类似物（甘精胰岛素等）
预混人胰岛素（30/70混合重组人胰岛素等）
预混胰岛素类似物（门冬胰岛素30等）
餐时胰岛素（谷赖胰岛素等）
*
105.
胰岛素强化治疗方案通常会选择下列哪种
基础+餐时胰岛素每日1-3次注射
预混胰岛素每日2-3次注射
持续皮下胰岛素输注（CSII）
*
106.
糖尿病患者是否定期检查糖化血红蛋白（HbA1c ）
是
否
*
107.
血糖检查的数据是否会自动导入到线上系统
是
否
*
108.
目前科室是否配备了专职糖尿病护士
是
否
*
109.
是否已开展县乡联动的糖尿病高危人群筛查：
是
否
*
110.
是否已经开展糖尿病患者随访工作：
是
否
*
111.
随访持续最长时间
1-3个月
4-6个月
7-9个月
10-12个月
12个月以上
*
112.
随访频率为【多选题】
每2周
每1个月
每3个月
每6个月
六、县域心电网建设
调研对象：院长推荐相关人员/心内科负责人/心电图室负责人
113.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
114.
医院是否已建成覆盖乡镇的心电网
已建成
未覆盖下级乡镇，仅建成覆盖本院的心电网
未有心电网
115.
本县域内有个乡镇，目前心电网已经覆盖个乡镇*
*
116.
若医院已建成心电网，是属于何种形式的心电网
微信群
心电图企业的管理系统
其他，请注明
*
117.
如没有覆盖乡镇的心电网：最近是否有建设心电网的计划（若已建成，则无需回答此题）
没有
有，计划几个月内启动心电网建设？
不确定
*
118.
医院心电系统主要的设备有【多选题】
单导
12导联
15导以上导联
动态心电图
运动实验
其他，请注明
*
119.
心电诊断中心现状 是否建成心电读图中心
是，读图中心读图人员数量(人)
否
*
120.
心电网络中，急救人员的心电读图服务能力
120急救人员具有读图能力
尚不具备读图能力
不清楚
*
121.
急救中，院前心电图获取途径【多选题】
通过心电网络远程传图
微信传图
纸质交接
不获取
*
122.
心电网络建设/升级计划的经费来源为？【多选题】
医院经费
县财政经费
医院及县财政经费
其他经费渠道，请注明
*
123.
所在区域是否有远程心电判读的医保收费条目？
有
没有
七、医院信息化建设
调研对象：院长推荐人员/信息科负责人
125.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
126.
是否成立有信息中心或信息科？
是
否
127.
信息中心/信息科成立于年，共有名工作人员*
*
128.
您所在医院是否成立有专门负责数据采集、分析、可视化展示和管理的的大数据中心或临床科研数据中心？  
是
否
*
130.
您所在的医院是否有下述工具？【多选题】
官方网站
官方APP
官方微博
官方微信公众号
其他线上形式
无
*
131.
您所在的医院是否能够基于互联网为患者提供以下便民服务：【多选题】
网络/自助机挂号
分时段预约挂号
自助机/移动端报到
检验/检查报告线上查询
费用线上查询
自助缴费
诊断及处方查询
无
*
132.
您所在医院是否有院内智能导诊系统？（即通过自助机、移动终端以人体图、症状列表等形式提供就诊科室、医生建议）？
有，请注明有哪些
无
*
133.
您所在医院能否通过专用固定终端或移动终端为患者提供医院范围内的智能地理位置导航？
是
否
*
134.
药房是否能够实现处方与医嘱信息即时获取（药房可根据系统处方信息提前准备药物，方便患者取药）？
是
否
*
135.
您所在医院是否可以通过移动端实现医生移动查房，支持调阅患者本次或历史就诊信息，支持直接下达医嘱等工作的实时记录？
是
否
*
136.
您所在医院能否与上级医院实现电子化的双向转诊？
是
否
*
137.
您所在医院能够与下级医院实现电子化的双向转诊？
是
否
*
138.
您所在医院是否建有数字化远程会诊系统平台，能够为患者提供远程会诊服务？
是
否
*
139.
您所在医院各信息系统之间是否实现了院内协同，即支持患者基本信息、费用信息、电子病历、检查检验等信息共享？
全部协同
部分协同，请明确
否
*
140.
您所在医院是否参与了重大非传染性疾病的常规监测工作？【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管事件
肿瘤登记
死因监测
严重精神障碍
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
无
八、区域医疗卫生信息化与建设
调研对象：院长推荐人员/信息科负责人
141.
调研对象情况*
姓名：
科室：
职务：
联系方式（手机号）：
*
142.
所在区县内的社区卫生服务中心和乡镇卫生院是否有统一的【多选题】
医院信息管理系统(HIS)
实验室信息管理系统(LIS)
基本公共卫生服务系统
不了解情况
*
143.
所在区县社区卫生服务中心和乡镇卫生院内的HIS、LIS和基本公共卫生服务系统之间的互联互通情况如何？【多选题】
HIS、LIS和基本公共卫生服务系统为同一个系统
HIS、LIS和基本公共卫生服务系统已全部连通
HIS和基本公共卫生服务系统为同一个系统
HIS系统和基本公共卫生服务系统已连通
LIS系统和基本公共卫生服务系统已连通
HIS系统和LIS系统已连通
不了解情况
*
144.
所在区县是否建有区域信息平台，实现了县级医院、乡镇卫生院/社区卫生服务中心居民电子病历、电子健康档案信息的共享？
是
部分信息的共享
否
*
145.
是否愿意向院外(卫计委、疾控中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心)开放信息系统或医疗数据？
是
开放部分信息，请明确
否，原因是
问卷星提供技术支持
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