Epworth嗜睡量表调查

本问卷仅限参加研究项目(“人体振动体征监测系统用于睡眠监测的效果评价”)的人填写。请大家如实填写,以便我们研究人员准确掌握您的健康情况,给您提出针对性的治疗建议。问题6中的编号研究员会单独发微信告诉您。
*
1.
您的姓名:
*
2.
您的性别:
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3.
您的年龄(周岁):
*
4.
您的身高(米):
*
5.
您的体重(千克):
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6.
您参加本研究项目的编号是:
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7.
您的睡眠监测日期(年月日):
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8.
是否每天打呼噜
是,特殊情况下(如喝酒后、劳累时)会打呼噜
是,每天打呼噜
不确定
*
9.
是否出现过打呼噜憋醒的情况
是,每天都会憋醒
是,偶尔会憋醒
不确定
*
10.
是否因打呼噜接受过治疗(如佩戴呼吸机、腺样体刮除术、鼻腔手术、舌根手术、其他治疗等)
未经任何治疗
已经或正在治疗
*
11.
是否有高血压
不确定
*
12.
是否有糖尿病
不确定
*
13.
坐位阅读时
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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14.
看电视时
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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15.
开会时
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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16.
乘车时(超过1小时)
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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17.
下午有条件躺下短暂休息时(不包括午休)
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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18.
坐着与他人谈话时
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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19.
午饭后静坐休息时(未饮酒)
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹(3分)
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20.
进行需高度集中注意力的工作(如驾驶、操作机器、高空作业、做讲演等)中间有短暂中断时(如遇红灯时)
从不打盹(0分)
偶有打盹(1分)
经常打盹(2分)
绝大多数情况下会出现打盹
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