江苏护理职业学院家庭经济情况调查问卷

1.
学生基本信息：
姓名：
姓名：
性别：
性别：
民族 :
民族 :
出生年月：
出生年月：
健康状况：
健康状况：
身份证号：
身份证号：
家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）：
家庭人口（含共同生活并履行赡养义务的祖辈）：
家庭人口中在校学生人数：
家庭人口中在校学生人数：
在校班级：
在校班级：
入学前户籍所在县（市、区）：
入学前户籍所在县（市、区）：
本人联系电话：
本人联系电话：
家长联系电话：
家长联系电话：
2.
家庭基本信息
姓名年龄称谓工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
1、
2、
3、
4、
5、
1、
2、
3、
4、
5、
3.
家庭人均年收入低
是
家庭人均年收入       元
否
4.
家庭遭受自然灾害情况
是
情况描述：
否
5.
家庭遭受突发意外事件
是
情况描述：
否
6.
建档立卡
是
否
7.
低保家庭
是
否
8.
残疾或特困救助供养学生【多选题】
残疾学生
残疾学生子女
特困救助供养学生
9.
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女【多选题】
享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女
因公牺牲警察子女
10.
孤儿或困境儿童【多选题】
孤儿
困境儿童
11.
特困职工家庭或单亲家庭【多选题】
特困职工家庭
单亲家庭
离异
父母一方去世
12.
其他情况
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