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陕西省口腔医学会个人入会申请表
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此申请表每人只可填写一次，请谨慎填写（*号为必填项）！如需要团体报名，请联系学会微信13669276167（回复时间：周一至周五8:00-12:00；14:30-17:30）领取团体报名表，谢谢！
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1. 姓名：
*
2. 证件类型
*
请选择
身份证
港澳通行证（回乡证）
台胞证
护照
3. 证件号码
*
4. 性别：
*
男
女
5. 出生日期
*
格式：1999-01-01
6. 党派：
*
请选择
中共党员
中共预备党员
共青团员
民革会员
民盟盟员
民建会员
民进会员
农工党党员
致公党党员
九三学社社员
台盟盟员
无党派人士
群众
7. 民族：
*
请选择
汉族
蒙古族
满族
彝族
侗族
哈萨克族
畲族
纳西族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
壮族
布依族
朝鲜族
瑶族
白族
土家族
哈尼族
傣族
黎族
僳僳族
佤族
高山族
拉祜族
水族
东乡族
景颇族
柯尔克孜族
土族
达斡尔族
仫佬族
羌族
布朗族
撒拉族
毛南族
仡佬族
锡伯族
阿昌族
普米族
塔吉克族
怒族
乌孜别克族
俄罗斯族
鄂温克族
德昂族
保安族
裕固族
京族
塔塔尔族
独龙族
鄂伦春族
赫哲族
门巴族
珞巴族
基诺族
8. 学科
口腔颌面外科
口腔修复学
预防口腔医学
口腔病理学
牙周病学
口腔种植
口腔粘膜病
儿童口腔医学
老年口腔医学
口腔颌面放射
颞下颌关节病学及合学
口腔材料
口腔修复工艺学
口腔医学教育
口腔麻醉学
口腔医学计算机
中西医结合
全科口腔医学
口腔生物医学
口腔医学设备器材
口腔内科学
口腔护理
口腔药学
牙体牙髓病学
口腔正畸学
民营口腔医疗
9. 职称：
请选择
主任护师
医师
教授
副教授
医士
住院医师
主治医师
副主任医师
主任医师
技士
技师
主管技师
主任技师
护师
主管护师
副主任护师
药师
主管药师
副主任药师
主任药师
助理工程师
工程师
助理研究员
副研究员
研究员
实习研究员
讲师
助理医师
执业医师
副主任技师
护士
高级工程师
10. 职务
11. 文化程度
请选择
博士后
博士
硕士
本科
大专
高中
中专
初中
小学
12. 手机号
*
13. 电子邮箱
*
14. 通讯地址
*
所在地区：
所在地区：
街道地址:
街道地址:
15. 工作单位：
*
16. 单位性质
*
请选择
公立医院
企业
民营口腔医疗机构
民营义齿加工企业
其他
17. 是否军队人员（
军队人员参加社会团体必须提供《军队人员参加社会团体批准书》
）
*
军队人员指军队编制的现役军人、文职人员、职工和军队管理的离退休干部。
否
是（需提供《军队人员参加社会团体批准书》）
18. 医师资格证书编号：（例：1998111201101081980030911217）
19. 执业医师证书编号
20.
微信名：
微信号：
*
21. 申请成为专科会员
：
（会员方可申请）
【请选择1
-
5项】
口腔修复学专业委员会
口腔正畸学专业委员会
儿童口腔医学专业委员会
牙体牙髓病学专业委员会
口腔颌面外科学专业委员会
预防口腔医学专业委员会
牙周病学专业委员会
口腔种植学专业委员会
口腔黏膜病及中西医结合专业委员会
口腔急诊医学专业委员会
民营口腔医疗分会
全科口腔医学专业委员会
22. 请写明您的发票抬头（单位或个人）
*
如需要发票，请添加学会微信13669276167（
回复时间：周一至周五8:00-12:00；14:30-17:30
）；如不需要发票，请填“不需要”，谢谢！发票一经开出，不可更改！
电子会员卡及发票领取方式：
请添加学会微信13669276167（
回复时间：周一至周五8:00-12:00；14:30-17:30
），发送“会员卡／发票+姓名+手机”，我们将在您付款的当月末或下月初将您的电子会员卡发送给您。
付款方式：
会费标准：
300元（一年100元，一次交三年）同时加入陕西省口腔医学会与中华口腔医学会
请识别下图二维码付款，300元/人。请务必添加备注信息：姓名+电话，并在付款成功后添加学会微信13669276167（
回复时间：周一至周五8:00-12:00；14:30-17:30
）。如需开发票请与工作人员联系。谢谢！
陕西省口腔医学会联系方式：
地 址：陕西省西安市长乐西路145号第四军医大学口腔医院行政楼3楼
邮 编：710032
联系人：闫如玉
邮 箱：
sxsaxhb@163.com
微 信：13669276167（回复时间：周一至周五8:00-12:00；14:30-17:30）
电 话：029-84772634
转账账户：（请一定在附言内注明会员姓名+手机号）
户 名： 陕西省口腔医学会
开户银行：西安银行城东支行
帐 号： 4050 1155 00000 32584
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