陕西省口腔医学会个人入会申请表

 此申请表每人只可填写一次,请谨慎填写(*号为必填项)!如需要团体报名,请联系学会微信13669276167(回复时间:周一至周五8:00-12:00;14:30-17:30)领取团体报名表,谢谢!
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1. 姓名:*
2. 证件类型*
3. 证件号码*
4. 性别:*
5. 出生日期*
格式:1999-01-01
6. 党派:*
7. 民族:*
8. 学科
口腔颌面外科
口腔修复学
预防口腔医学
口腔病理学
牙周病学
口腔种植
口腔粘膜病
儿童口腔医学
老年口腔医学
口腔颌面放射
颞下颌关节病学及合学
口腔材料
口腔修复工艺学
口腔医学教育
口腔麻醉学
口腔医学计算机
中西医结合
全科口腔医学
口腔生物医学
口腔医学设备器材
口腔内科学
口腔护理
口腔药学
牙体牙髓病学
口腔正畸学
民营口腔医疗
9. 职称:
10. 职务
11. 文化程度
12. 手机号*
13. 电子邮箱*
14. 通讯地址*
所在地区:
所在地区:
街道地址:
街道地址:
15. 工作单位:*
16. 单位性质*
17. 是否军队人员(军队人员参加社会团体必须提供《军队人员参加社会团体批准书》*
军队人员指军队编制的现役军人、文职人员、职工和军队管理的离退休干部。
是(需提供《军队人员参加社会团体批准书》)
18. 医师资格证书编号:(例:1998111201101081980030911217)
19. 执业医师证书编号
20.
微信名:
微信号:*
21. 申请成为专科会员(会员方可申请)【请选择1-5项】
口腔修复学专业委员会
口腔正畸学专业委员会
儿童口腔医学专业委员会
牙体牙髓病学专业委员会
口腔颌面外科学专业委员会
预防口腔医学专业委员会
牙周病学专业委员会
口腔种植学专业委员会
口腔黏膜病及中西医结合专业委员会
口腔急诊医学专业委员会
民营口腔医疗分会
全科口腔医学专业委员会
22. 请写明您的发票抬头(单位或个人)*
如需要发票,请添加学会微信13669276167(回复时间:周一至周五8:00-12:00;14:30-17:30);如不需要发票,请填“不需要”,谢谢!发票一经开出,不可更改!
电子会员卡及发票领取方式:
  请添加学会微信13669276167(回复时间:周一至周五8:00-12:00;14:30-17:30),发送“会员卡/发票+姓名+手机”,我们将在24小时内将您的电子会员卡发送给您。

付款方式:
  会费标准:300元(一年100元,一次交三年)同时加入陕西省口腔医学会与中华口腔医学会

  请识别下图二维码付款,300元/人。请务必添加备注信息:姓名+电话,并在付款成功后添加学会微信13669276167(回复时间:周一至周五8:00-12:00;14:30-17:30)。如需开发票请与工作人员联系。谢谢!
陕西省口腔医学会联系方式:

地 址:陕西省西安市长乐西路145号第四军医大学口腔医院行政楼3楼
邮 编:710032
联系人:闫如玉       
邮 箱:sxsaxhb@163.com
微 信:13669276167(回复时间:周一至周五8:00-12:00;14:30-17:30)
电 话:029-84772634
转账账户:(请一定在附言内注明会员姓名+手机号)
户 名: 陕西省口腔医学会 
开户银行:西安银行城东支行
帐 号: 4050 1155 00000 32584
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