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星辰前海律師調解申請表
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1. 申請調解人Party A：
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2. 委託代理人Entrusted Agent：
3. 申請調解人聯繫電話Telephone：
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4. 申請調解人郵箱E-mail：
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5. 申請人郵寄地址Adress：
6. 被申請調解人Party B：
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7. 被申請人委託代理人Entrusted Agent：
8. 被申請調解人聯繫方式 Telephone：
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9. 被申請調解人郵箱 E-mail:
10. 調解語言 Language of Mediation
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普通話Mandarin
英語English
粵語Cantonese
其他Other
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11. 爭議標的額 Total value involved in the case：
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12. 爭議事項 Statement of case：
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13. 申請指定調解員 Selection of Designation of the Mediator （詳見調解員名冊 See The Panel of Lawyer Mediators ）
14. 我已閱讀《廣東星辰（前海）律師事務所律師調解中心調解規則》，并自願進行調解。I have read The Sincere Qianhai Lawyer Mediation Center Mediation Rules and agree to the terms of Rules.
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是YES
否NO
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