直肠癌前切除综合征调查表

前切除综合征是指各种与直肠癌前切除手术相关的肛门控制功能异常,表现为排便急迫感、排便次数增加,常伴有不同程度的大便失禁。大部分低位直肠手术病例可出现不同程度的控制功能异常。其中近40%生活质量很差。对于前切除综合征来说,缺乏有效的治疗方法。
作者在临床实践中发现,肠道调理药物可以有效减少排便次数和急迫感,改善患者的生活质量。因此作者设计了此项基于网络的登记调查研究。

目的:指导患者用药,改善生活质量。观察口服药物对前切除综合征的有效程度
方法:对比服用培菲康患者和常规随访观察患者的肛门功能
患者要求:1、直肠癌手术后患者 2、存在前切除综合征的症状
流程:
第一步:患者网上填写调查表
第二步:在指导下用药。可随时咨询
第三步:每1个月网上咨询、再次填写调查表

对患者的不良影响:培菲康为肠道调理药物,不会给患者带来任何不良影响
保密措施:研究者会研究保守患者信息,不泄露于任何第三方
*
1.
在过去的一周中
轻微中度重度
您是否白天有尿频
您是否白天有尿频
您是否夜间有尿频
您是否夜间有尿频
您是否有尿失禁
您是否有尿失禁
您排尿时是否有疼痛
您排尿时是否有疼痛
您是否有腹部疼痛
您是否有腹部疼痛
您是否有臀部或肛门部疼痛
您是否有臀部或肛门部疼痛
您是否有腹胀
您是否有腹胀
您是否有不受控制的排气
您是否有不受控制的排气
您是否有排便急迫感
您是否有排便急迫感
您是否有不受控制的排便
您是否有不受控制的排便
轻微中度重度
您是否有腹泻
您是否有腹泻
您是否有排便困难
您是否有排便困难
您是否有排便时疼痛
您是否有排便时疼痛
您是否对性生活感兴趣
您是否对性生活感兴趣
您是否存在勃起困难(仅适于男性)
您是否存在勃起困难(仅适于男性)
您是否存在性交疼痛或不适(仅适于女性)
您是否存在性交疼痛或不适(仅适于女性)
2.
您的姓名:
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3.
您的性别:
4.
 您的年龄:
5.
 手术时间:
6.
 手术方式:
7.
病理分期:
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8.
术前放化疗(是或否):
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9.
术后放化疗(是或否)
*
10.
术后化疗(是或否)
11.
治疗结束日期:
12.
Email或其他联系方式:
 非常感谢参与调查!请填写完调查后,向我的个人网站咨询您的病情,我会随时跟踪您的病情并给予建议。
我的个人网站:http://buzhaode.haodf.com
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