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高血压健康行为、知识与健康教育情况调查问卷
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前五题为基本资料收集，主要用于收集您个人的简单信息，可以使医生较详细地了解您的状况。
6-10题每题十分，满分100分。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
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3.
高血压病龄（从确诊到现在的时间）？
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4.
家族遗传史（您的父母是否有下列疾病？）
【多选题】
无
高血压
糖尿病
中风
冠心病
肥胖
癌症
其他
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5.
请输入您
最近一次
测量的血压和心率：
收缩压（高压）：
mm/Hg
舒张压（低压）：
mm/Hg
心率：
次/分钟
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6.
您认为高血压是终身疾病吗？
是，不能治愈，但多数能控制在良好水平
不是，能治愈
不知道
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7.
您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？
【多选题】
冠心病
脑卒中（中风）
肾功能不全
以上都可能
高血压是一种病，不会发展成其它病
不知道
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8.
您是否吸烟？
不吸烟
1~10支/天
11~20支/天
>20支/天
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9.
您现在是否饮酒？
不饮酒
每天 且 >一两/天
每周 且 >半斤/周
每周 且 <半斤/周
偶尔
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10.
您日常的饮食习惯如何？
肉食居多
荤素搭配
清淡为主
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11.
您是否低盐饮食？（每日食用盐少于一啤酒瓶盖（6ｇ））
是，严格低盐饮食
一般是低盐饮食
偶尔低盐饮食
从不遵守低盐饮食
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12.
您是否规律服药？
是的，规律服药
不是特别规律
血压正常会停药
还未开始服药
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13.
您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？
是，必须坚持用药
不是，血压控制不好时再吃药
不知道
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14.
您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
150/100mmHg
140/90mmHg
130/80mmHg
130/90mmHg
不知道
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15.
您的运动情况？
>5次/周，每次>30分钟
3~5次/周，每次>30分钟
１次/周，每次>30分钟
偶尔运动
评价对象得分