糖尿病健康知识调查问卷

*

1.

您的性别

男

女

*

2.

您的年龄

*

3.

您的身高（cm）

*

4.

您的体重（kg）

*

5.

您的文化程度

小学

初中

高中

大专及以上

*

7.

您被确诊患有糖尿病的年龄为（周岁）

*

8.

您平均每月糖尿病诊治费用是：______元

*

9.

其中需要个人承担的费用是：_______元

*

10.

您的家人（父母或兄弟姐妹）有人患糖尿病吗？

有

无

不知道

*

11.

您认为自己对糖尿病的了解程度是？

非常了解

比较了解

了解很少

不了解

*

12.

您认为糖尿病可以治愈吗？

可以治愈

不能治愈

不知道

*

13.

糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？

是，必须坚持服药

否，血糖控制不好时再吃药

*

15.

糖尿病患者运动时应注意（多选）：【多选题】

*

16.

你平时喜欢吃高脂饮食或是爱吃清淡饮食

喜欢高脂的

喜欢清淡的

*

17.

你每天坚持锻炼吗？

锻炼

偶尔锻炼

不锻炼

*

18.

您多长时间会检测一次血糖

1年

半年

经常性

从不检测

*

20.

您对自己目前药物治疗的效果满意吗？

满意

不满意

可以接受

*

21.

您是否使用过中医药治疗？

是

否

*

22.

如果是进行过中医药治疗，则中医医院属于哪个级别？

三级医院

二级医院

其他

*

23.

您是否进行了家庭医生签约，对家庭医生的服务满意吗？

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
已签约
已签约

*

24.

您认为家庭医生对您的健康状况有帮助吗？

	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
健康状况
健康状况

*

25.

只要合理饮食、坚持锻炼、糖尿病是完全可以预防的

赞成

不赞成

*

26.

一旦得了糖尿病，只要在医生指导下规则服药，合理饮食，加强锻炼，糖尿病是完全可以控制的

赞成

不赞成

*

27.

您每天都吃豆类/奶类及其制品吗？

是

经常吃

偶尔吃

不吃

*

28.

您每天都吃新鲜水果吗?

是

经常吃

偶尔吃

不吃

*

29.

您知道中国居民平衡膳食宝塔吗

非常了解

大致了解

不知道

*

30.

您有没有补充一些营养品或者采取一些营养干预措施

没有

有

问卷星提供技术支持

举报