CHF患者自我管理问卷调查（社区）

尊敬的 先生/女士:      您好!      为提高老年慢性心力衰竭患者的自我管理水平，改善心衰预后、提高生活质量，本研究将对老年慢性心衰患者进行跨文化目标激励自我管理干预，在干预前需得到您的知情同意并签署知情同意书。      本次研究的参与完全是自愿的,您可以根据您个人情况决定您是否参加该项研究。在研究过程中，您有随时退出的权利,不会因此而得到不平等的对待。我们会对您提供的个人资料保密,而且只有研究者才能接触这些资料,在研究结果分析结束后我们将销毁这些资料,敬请放心！      如果您同意参与本研究，我们将耽误您约20分钟的时间，并请您在下面的地方签字。      谢谢您的支持与配合！祝您身体健康！ 慢性心力衰竭病友签字: 签字日期： 年 月 日 社区研究者（护士）签字: 签字日期： 年 月 日*

调查者：[填空题] [必答题]. 医院名称： 患者姓名： 入院日期：年月日*

1.3籍贯：省市 [填空题] *

 2.1 既往是否诊断为心衰（心功能不全）心衰诊断年份：年 月[填空题]*

2.3因心衰住院次数：（注：住院包括急诊留观室，住院费用包括医保和自付的总费用）* 病程：年 平均每年住院次数：次/年, 平均每次住院天数：天, 平均每次住院费用：元 [填空题] [必答题]

2.4因心衰就诊次数：* 平均每年就诊次数次/年 平均每次费用元 [填空题] [必答题]

如“现在吸烟”，已吸烟年，平均支/天 [填空题] *

如“既往吸烟”，既往吸烟年，平均支/天，已戒烟年 [填空题] *

 如“现在饮酒”，饮酒时间：年*

饮酒量：两/日（白酒/红酒），或瓶/日（啤酒）（根据饮酒种类选填）*

如“既往饮酒”，既往饮酒时间：年*

饮酒量：两/日(白酒/红酒)，或瓶/日(啤酒)(根据饮酒种类选填) 已戒酒年 [填空题] *

病史:年，最高/mmHg*

病史:年，最高*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

病史:年*

5.患者心衰症状体征，5.1基本情况：身高m 体重Kg 腰围cm臀围cm[填空题] *

5.5左室射血分数% ，检查日期      肌钙蛋白TNTng/mL，肌酸激酶同工酶CKMBng/mL, 肌红蛋白Myong/L，检查日期: N末端B型钠尿肽前体NT-proBNPpg/mL， 或B型钠尿肽BNPpg/mL，检查日期:[填空题]*

7.目前入院前口服用药种类： 种。 [填空题] *